Клиническая картина

В течение ИМ выделяется несколько периодов: развивающийся ИМ (от 0 до 6 часов), острый (от 6 часов до 7 суток),  заживающий (рубцующийся) ИМ  (от 7 до 28 суток), заживший ИМ (начиная с 29 суток).

Нестабильная стенокардия. В период, предшествующий развитию ИМ, стенокардия может изменить свой характер: приступы могут учащаться (иногда они следуют с интервалом в несколько минут), становиться более интенсивными, изменять или расширять область иррадиации, появляться при меньшей нагрузке. К стенокардии напряжения нередко присоединяется стенокардия покоя, в том числе ее ночные приступы. Особенно прогностически неблагоприятны затяжные (10-15 и более минут) ангинозные приступы, сопровождающиеся выраженной вегетативной реакцией, нарастанием признаков сердечной недостаточности, аритмиями.

Изменения ЭКГ – частый, но не обязательный признак нестабильной стенокардии. Вместе с тем, стенокардия, сопровождающаяся изменениями ЭКГ (депрессия сегмента ST, кратковременная элевация сегмента ST, изменения полярности – обычно инверсия – зубцов Т) имеет худший прогноз.

В ряде случаев продромальный период ИМ проявляется неспецифическими для коронарной недостаточности симптомами: повышенной утомляемостью, общей слабостью и т.п. Интерпретация такой клинической картины особенно затруднительна и истинная ее причина может быть заподозрена после регистрации ЭКГ.

Инфаркт миокарда нередко развивается как внезапная сосудистая катастрофа без предшествовавших симптомов.

Классический (типичный) вариант инфаркта миокарда. Классическое начало ИМ характеризуется появлением длительных ангинальных болей и встречается в 70-80% случаев. По характеру и зонам иррадиации (шея, нижняя челюсть или левая рука) боль сходна с таковой при приступе стенокардии, но отличается большей интенсивностью (от незначительной до невыносимой), может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Типично усиление симптомов при небольших физических усилиях. Иногда пациенты предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке. При ИМ боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 минут до нескольких часов. Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением, беспокойством. Крайне важно знать время начала ИМ (от этого зависит выбор тактики и сроков определённых видов лечения), за которое принимают появление наиболее интенсивного болевого приступа.

Хотя в большинстве случаев боль в груди полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков, прекращение болевого синдрома на фоне приёма нитратов не должно снимать подозрение на ишемию миокарда и требует повторного контроля ЭКГ.

При нормализации ЭКГ после введения нитроглицерина в период купирования клинических проявлений не исключено наличие коронарного вазоспазма как при ИМ, так и без него, поэтому обязателен повторный ЭКГ контроль.

У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота или рвота, усталость, учащенное сердцебиение или обморок вместо ангинальных болей или они более выраженны, чем боли в груди.

Атипичные формы ИМ:

–                астматический,

–                абдоминальный (гастралгический),

–                аритмический,

–                цереброваскулярный,

–                малосимптомный (бессимптомный).

Астматический вариант обычно развивается при повторном ИМ. Часто встречается у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне предшествующей ХСН. При этом ангинозные боли могут быть не очень интенсивными или вовсе отсутствовать, а приступ сердечной астмы или отек легких являются первым и единственным клиническим симптомом ИМ. Характерно быстрое развитие клиники острой левожелудочковой недостаточности.

Абдоминальный вариант заболевания чаще наблюдается при диафрагмальном ИМ. Для него характерны боль в верхней части живота, диспепсические явления – тошнота, рвота, метеоризм, а в ряде случаев и парез желудочно-кишечного тракта. При пальпации живота может отмечаться напряжение брюшной стенки. При абдоминальной форме ИМ клиническая картина напоминает острое заболевание пищеварительного тракта, а неправильно поставленный диагноз бывает причиной ошибочной лечебной тактики. Описаны случаи, когда таким больным делают промывание желудка и даже производят оперативное вмешательство. Поэтому у каждого больного с подозрением на “острый живот” необходимо зарегистрировать ЭКГ.

Аритмический вариант - в клинической картине преобладают нарушения ритма и проводимости: пароксизмы суправентрикулярной либо желудочковой тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада. При аритмической форме ИМ болевой синдром может отсутствовать или может быть выражен незначительно. Некоторые формы нарушения ритма затрудняют ЭКГ диагностику ИМ.

Цереброваскулярный вариант может проявляться обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда - признаками преходящего нарушения мозгового кровообращения, а иногда носить характер тяжелого инсульта. Ишемия мозга развивается как результат снижения минутного объема сердца из-за поражения ЛЖ или сопутствующих нарушений ритма и проводимости. В последнем случае она может носить характер приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

Малосимптомная (безболевая) форма ИМ наблюдается достаточно часто (по некоторым данным в 25% всех случаев ИМ он оказывается неожиданной находкой на аутопсии). У части пациентов симптомы ИМ, в том числе болевой синдром, могут быть настолько слабо выраженными, что практически незаметны для больного. Такой вариант ИМ часто наблюдается при сахарном диабете, у женщин, у лиц пожилого возраста, после перенесенного нарушения мозгового кровообращения. В некоторых случаях со стертой клиникой протекают периоперационные ИМ и ИМ, развивающиеся у психически больных.

Особенностью клинических проявлений ОКС и ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста, является частое субъективное преобладание симптомов каких-либо других сопутствующих острого или хронических соматических заболеваний в период развития острой коронарной катастрофы (анемия, инфекции, воспалительный процесс, лихорадка, метаболические или эндокринные нарушения), которые «маскируют» проявления ОКС или ИМ; скупость жалоб и стертость симптоматики с постепенным нарастанием ухудшения. С другой стороны, часто на восприятие боли накладываются психологические возрастные особенности или когнитивные нарушения. У части больных пожилого и старческого возраста ОКС сопровождается настолько сильными эмоциональными переживаниями, что они вызывают психологическую дезадаптацию. Эти различные по характеру и степени выраженности нарушения в нервно-психической сфере отягощают клиническое состояние больных, снижают показатели качества жизни, затрудняют проведение лечебных и реабилитационных мероприятий. Более 80% всех развивающихся при ОКС аффективных расстройств составляют депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства. Их появление может само становиться фактором, провоцирующим нарушения сердечно-сосудистой деятельности и в 3–6 раз повышает в дальнейшем риск сердечно-сосудистой смерти.

До 40 % случаев ИМ у лиц старше 65 лет остаются нераспознанными. У них часто развиваются атипичные формы ИМ и безболевая ишемия миокарда. Течение инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста нередко носит затяжной рецидивирующий характер.

В то же время, длительность и выраженность атеросклеротического поражения артерий при старении обусловливают большую частоту феномена «прекондиционирования» и более выраженный процесс формирования коллатерального кровотока, что уменьшает вероятность по сравнению с более молодыми больными острых осложнений, таких как кардиогенный шок. Самой частой формой инфаркта миокарда у возрастных пациентов является ИМбпST.

Объективное обследование. Физикальное обследование больных с подозрением на ОКС при отсутствии осложнений (острая СН, кардиогенный шок, нарушения ритма и др.) малоинформативно. Тяжесть общего состояния определяется наличием осложнений и сопутствующей патологией и может быть от средней до тяжелой. Как правило визуально определяется бледность кожи, холодный пот, испуганное выражение лица. При аускультации сердца могут выявляться признаки нарушении внутрисердечной гемодинамики: систолический шум при ишемической митральной регургитации (аномальное функционирование створок митрального клапана при ишемической дисфункции миокарда ЛЖ), систолический шум при отрыве папиллярных мышц. Очень ценными являются данные объективного обследования для исключения некоронарогенных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). При динамическом наблюдении или осмотре пациента с ИМ не в часы развития болевого синдрома можно выявить повышение температуры тела. Лихорадка является клиническим проявлением резорбционно-некротического синдрома. Температура обычно повышается к концу первых суток заболевания, достигает субфебрильных цифр и сохраняется в течение 3-5 дней. Все чаще наблюдается абортивное течение заболевания, при котором температура остается повышенной не более 2-3 дней, а иногда сохраняется нормальной в течение всего заболевания.