Одышка

Пациентка А, 52 лет. Причина обращения одышка при обычной  ходьбе и выполнении домашних дел появившаяся несколько лет назад и усилившаяся последние 3-4 месяца. Не курит. Профессиональных вредностей нет.

В анамнезе около 15 лет артериальная гипертония и ожирение. Последние полгода прибавила в весе около 10 кг. Прибавку в весе связывает со снижением  физической активности. При эпизодическом измерении, АД на уровне 180-160/100-110 мм. рт. ст., пульс 80-100 в 1 мин. Диеты не придерживается, планово принимает лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг и бисопролол 5 мг. При осмотре удовлетворительное состояние. Отеки ног. Кожные покровы не изменены. ИМТ 42. ЧД 18 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, единичные свистящие хрипы не выдохе. Сатурация крови кислородом по данным пульсоксиметрии - 95%. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 105 в 1 мин. АД 170/110 мм. рт. ст. Живот значительно увеличен в размерах за счет подкожно жировой клетчатки. 

Одышка являются одной из самых частых симптомов у пациентов на амбулаторном приеме у терапевта, кардиолога или пульмонолога. Причиной одышки может быть целый ряд заболеваний, которые можно разделить на несколько больших групп: бронхо-легочные, сердечно – сосудистые заболевания и смешанная группа, включающая нервно-мышечные, метаболические нарушения и состояния, связанные с нарушениями нервно-психической сферы (таб. 1).

Основные заболевания органов дыхания, проявляющиеся одышкой: пневмонии, ХОБЛ, бронхиальная астма, большая группа диффузных заболеваний легких, плевриты. Кардиологические причины одышки включают ишемию  миокарда, сердечную недостаточность, заболевания легочных сосудов (первичная легочная гипертензия, перенесенная ТЭЛА с развитием вторичной легочной гипертензии). Одышка напряжения (при физической нагрузке) может быть связана с анемией, дисфункцией щитовидной железы, метаболическим ацидозом, например, при декомпенсации сахарного диабета. Если при тщательном обследовании не выявлена причина одышки, необходимо исключение психогенных причин: гипервентиляцию, панические атаки, депрессию.

Таблица 1. Причины хронической одышки (адаптировано из Morgan W., Hodge H. 1998)

Проведено обследование пациентки. В клинических анализах мочи и крови без отклонений от нормы. Биохимия крови также без патологии. Нв 134 г/л. СОЭ 14 мм/час, креатинин 81 мкмоль/л, холестерин 4,9 ммоль/л, глюкоза 5,9 ммоль/л, холестерин 4,9 ммоль/л, ЛПНП 2,9 ммоль/л,  тиреотропный гормон 2,4 мкМЕд/мл. Таким образом, по результатам анализов, данных за анемию, сахарный диабет, дисфункцию щитовидной железы не получено. На ЭКГ (рис.1) - синусовая тахикардия. Очаговых и ишемических изменений нет.

Рис 1. Синусовая тахикардия.

По ЭХО КГ - систолическая функция л.ж в норме – 59%. Дилятации камер сердца и зон гипокинезии нет. Умеренная гипертрофия левого желудочка: толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 13 мм. Систолическое давление в легочной артерии не повышено - 21 мм. рт. ст., что позволило исключить перенесенную ТЭЛА с развитием вторичной легочной гипертензией.

Простым и достоверным тестом для исключения сердечной недостаточности является определение уровня proBNP – мозгового натрий уретического пептида. Отмечено клинически незначимое повышение до 165 пг/мл (норма до 125), что отражает диастолическую дисфункцию левого желудочка у пациентки с артериальной гипертонией.

В связи с выраженным ожирением проведение нагрузочной пробы было невозможно. Так как, выполнение стресс ЭХО КГ не было доступно в амбулаторном учреждении, выполнена  мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий не выявившая существенных стенозов коронарных артерий, что позволило исключить ишемическую болезнь сердца.

Пульмонологическое обследование.

Бронхолегочную патологии, в первую очередь, бронхиальную астму и ХОБЛ необходимо исключать у всех пациентов с неясной одышкой или кашлем. Снижение ОФВ1 <80% является критерием нарушения бронхиальной проводимости. Общепринятым критерием диагностики бронхиальной астмы является повышение  ОФВ1 более 12% или на 200 мл после ингаляции сальбутамола (вентолина) по сравнению со с исходным значением. Если пациент получает бронходилататоры, для обеспечения достоверности  результатов, должен быть отменен прием ß2-агонистов – за 12 часов, пролонгированных теофиллинов – за 24 часа до проведения теста.

Снижение ОФВ1 может быть следствием различных заболеваний легких, поэтому для оценки бронхиальной обструкции важно определять ОФВ1/ФЖЭЛ, так называемый индекс Тиффно, носящий имя французского ученого R.Tiffeneau. В норме отношение ОФВ1/ФЖЭЛ > 0,75 - 0,8. Снижение этого показателя ниже указанных значений позволяет заподозрить бронхообструктивное заболевание.

При ХОБЛ, по результатам ФВД, отношение ОФВ1/ФЖЭЛ (индекс Тифно) < 0,7, а тест с бронхолитиком (сальбутамолом) отрицательный. Это подтверждает необратимую бронхообструкцию, т.е. наличие ХОБЛ. Нельзя забывать, что у пациентов с ХОБЛ часто развиваются сопутствующие заболевания, например, ишемическая болезнь сердца, нарушение функции скелетных мышц, метаболический синдром, рак легкого. Эти заболевания, сами по себе, могут быть причиной одышки, т.е. одышка будет носить смешанный характер. Вклад каждого из заболеваний в формирование одышки можно оценить только ex juvantibus, т.е. в зависимости от эффективности лечения.

По данным спирометрии у пациентки ФЖЕЛ - 93%, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОФВ1 - 86%, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ – 82%, что не выходит за границы нормальных показателей, тест с сальбутамолом отрицательный.  При R-графии органов грудной клетки клинически значимой патологии не выявлено. При не информативности R-графии, рекомендуется КТ органов грудной клетки для исключения интерстициальных заболеваний легких.

С учетом проведенного обследования поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст, АГ 2 ст, Риск сердечно-сосудистых осложнений 2, умеренный. Ожирение 3 ст.

Причиной одышки у пациентки являются выраженное алиментарное ожирение и артериальная гипертония с диастолической дисфункцией левого желудочка. Было рекомендовано изменение образа жизни: диета с резким ограничением поваренной соли и калоража (не выше 1000 ккал/сут), снижение массы тела, дозированные физические нагрузки (плавание, ходьба). Назначена гипотензивная терапия:  рамипирил 10 мг + амлодипин 10 мг 1 раз утром, торасемид 5 мг 1 раз утром,  бисопролол 10 мг.  При повторном осмотре через месяц АД 130/85 мм рт ст, пульс 76 в 1 мин. Пациентка снизила массу тела на 3,5 кг. Отмечает уменьшение одышки. Рекомендовано продолжить прежнее лечение.

Заключение.

Одышка является одной из самых распространенных жалоб у амбулаторных пациентов. Большое количество заболеваний и патологический состояний могут быть причиной одышки. При проведении дифференциального диагноза необходимо в первую очередь исключать наиболее распространенные и угрожающие жизни состояния. Назначаемое лечение должно строго соответствовать предполагаемому или верифицированному диагнозу.

Литература.

1. Gavin M., Morse D., at al. Breathless. N Engl J Med 2012;366:75-81.
2. Karnani MG. et al. Evaluation of chronic dyspnoea. Am Fam Physician 2005; 71 (8):1529-37
3. McMurray J. Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2010;362:228-38.
4. Morgan W., Hodge H. Diagnistic evaluation of dyspnoea. Am Fam Physician 1998;57(4):711-716.
5. Niewoehner D. Outpatient management of severe COPD. N Engl J Med 2010;362:1407-16.
6. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J Ame Coll Card. 2016. doi: 10.1016/
   j.jacc.2016.05.011.
7. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2017;136:137–161.
8. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-9758.     
9. l,,,,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2020 Report. https://goldcopd.org/. 
10. Global strategy for asthma management and prevention. 2019 Updated.  http://www.ginasthma.org/.