Трудноконтролируемая артериальная гипертония

Пациентка А., 69 лет, направлена на консультацию к кардиологу в связи со стабильным повышение АД несмотря на проводимую антигипертензивную терапию. Жалобы на головные боли, головокружение, слабость, сердцебиение и учащенный пульс, одышку при обычной физической нагрузке, разнохарактерные длительные боли в грудной клетке без связи с физической нагрузкой, отеки ног, постоянно повышенное АД, боли в коленных суставах.

В анамнезе: более 15 лет артериальная гипертония и бронхиальная астма. Много лет ожирение. 5 лет СД 2 типа, инсулин не получает. Последние 3 года - артроз коленных суставов. Наблюдется у терапевта, пульмонолога, эндокринолога и ревматолога. Плановая терапия на момент осмотра:  лозартан 100 мг/сут, индапамид ретард 1,5 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, глибенкламид + метформин 2,5/400 2 раза в сутки, тиотропия бромид 18 мкг/сут ингаляционно, нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, аспирин 100 мг/сут. АД при измерении дома на уровне 220-180/110-95 мм. рт. ст.

При осмотре состояние удовлетворительное. Умеренные отеки голеней, больше правой. Ожирение, ИМТ 38,2 кг/м². Объем талии 118 см. ЧД 18 в 1 мин. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы при форсированном выдохе. Выдох свободный. Тоны сердца звучные, ритмичные ЧСС 94 в 1 мин. Акцент 2 тона и пансистолический шум на аорте. АД 200/110 мм.рт.ст. Живот мягкий. безболезненный, значительно увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень не увеличена. Небольшая отечность правого коленного сустава.

Диагноз резистентной АГ ставится  в случае, если при адекватном изменении образа и жизни и лечении 3-мя гипотензивными препаратами в максимально переносимых дозах, включая диуретик, сохраняется уровень  АД 140/90 мм рт ст или выше.  Таким образом,  у нашей пациентки мы можем предположить резистентную АГ.

Истинно резистентную АГ диагностируется при оптимальном лечении и отсутствии вторичных причин АГ. Причинами псевдо-резистентной АГ являются ошибки врача (недостаточное внимание к факторам риска, погрешности в гипотензивной терапии), низкая приверженность к лечению пациента (несоблюдение рекомендаций врача по коррекции образа жизни и приему гипотензивной терапии) и вторичный характер АГ.

По результатам исследований, распространенность РАГ составляет 5-30% от общего количества случаев АГ и чаще встречается у пациентов старше 60 лет. Риск развития сердечной недостаточности, инсульта, инфаркта миокарда, почечной недостаточности напрямую связан со степенью повышения АД. Исследования показывают, что 5-10% случаев  резистентности АГ имеют вторичную причину, т.е. причиной является симптоматическая АГ.

Для постановки диагноза резистентной АГ необходимо убедиться в том, что пациент принимает назначенные препараты и проверить соблюдении правил измерения АД. Важно исключить  “гипертонию белого халата”, когда повышенное АД регистрируется на приеме у врача, а при домашнем измерении находится на целевом уровне. Ведение дневника АД и суточное мониторирование АД позволяет исключить “гипертонию белого халата”. В нашем случае при измерении в домашних условиях и на приеме у врача постоянно регистрируется АГ. 

На приеме пациентке была разъяснена необходимость в коррекции образа жизни. Рекомендована диета со строгим ограничением поваренной соли и животных жиров, снижение массы тела. Даны письменные рекомендации по диете и контроле калоража пищи. С учетом артроза коленных суставов рекомендована ежедневная зарядка лежа или сидя в кресле. Рекомендовано ношение компрессионного трикотажа, объяснена техника надевания компрессионных чулок. С учетом очень высокого 10-летнего риска сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE > 10%, пациентке предложено пройти дополнительные обследования для исключения вторичных причин АГ (таб.1).  Рекомендовано посещение школы для пациентов с АГ.

 

Таблица 1. Причины вторичной артериальной гипертонии

(Moser M, Setaro F, 2006).

 

Изменение образа жизни являются ключевым компонентом лечения АГ. Пациентам с АГ должно быть рекомендовано:

1. Отказ от курения

2. Снижение потребления соли

3. Снижение массы тела

4. Снижение потребления алкоголя

5. Физические упражнения

6. Изменения питания (больше фруктов/овощей, меньше жира).

Не соблюдения этих рекомендаций и является частой основной причиной неэффективности лечения АГ.

Медикаментозная терапия.

Препаратами первого ряда для лечения АГ являются блокаторы ренин ангиотензин альдостероновой системы иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), диуретики и антагонисты кальция. При неэффективности лечения, если АД остается на уровне 140/90 мм рт ст или выше рекомендуется:

1. Увеличить дозу и частоту приема препаратов.
2. Назначить спиронолактон (при отсутствии ХБП).
3. Назначить петлевые диуретики у пациентов с ХБП, ХСН, задержкой жидкости. 
4. Применить комбинацию альфа и бета адреноблокаторов.
5. Назначить препараты центрального действия.
6. Применить комбинацию дигидропиридиновых и пульсурежающих антагонистов кальция.
7. Усилить терапию диуретиками: назначить в максимальных для АГ дозах, использовать комбинацию диуретиков.

Рекомендованные максимальные суточные дозы антигипертензивных препаратов представлены в таблицах 2-6.

 

Таблица 2. Максимальные суточные дозы иАПФ

 

Таблица 3. Максимальные суточные дозы БРА (сартанов).

 

Таблица 4. Максимальные суточные дозы антагонистов кальция.

 

Таблица 5. Максимальные суточные дозы диуретиков для лечения АГ.

 

Таблица 6. Максимальные дозы альфа- адреноблокаторов и препаратов центрального действия.

Проведено обследование. Клинический анализ крови без отклонений от нормы. Клинический анализ мочи - альбуминурия. В биохимическом анализе крови:  креатинин 170 мкмоль/л. (рСКФ 28 мл/мин/1,73м², MDRD) – ХБП 4 ст., калий 5,1 ммоль/л., глюкоза крови 9,1 ммол/л, общий холестерина 7,2 ммоль/л, ЛПНП 4,6 ммоль/л, триглицериды 2.1 ммоль/л. ЛПВП - 1,09 ммоль/л. (гиперхолестеринемия и дислипидемия).  Билирубин и КФК в норме. АСТ 51 Ед/л., мозговой натрий уретический пептид 495 пг/мл – значительное повышение подтверждает наличие у пациентки СН.

ЭКГ синусовый ритм. Блокада передней левой ветви пучка Гиса. Признаки гипертрофии л.ж., систолической перегрузки л.ж.

ЭХО КГ:  Гипертрофия л.ж.: МЖП 13 мм., ЗСЛЖ 13 мм., небольшая дилятация Л.П., дистолическая дисфункция л.ж. по 1 типу. Уплотнение АК и МК. АР 1, митральная регургитация 1-2 ст. Систолическая функция л.ж. не изменена, ФВ 55%. Изменения на ЭХО КГ характерны для артериальной гипертонии и дегенеративного поражения клапанов.

УЗИ почек и надпочечников без патологии.

УЗДГ почечных артерий - стенозирования не выявило.

УЗДГ вен нижних конечностей - расширение поверхностных и коммуникантных вен. Лимфостаз.

Рентген коленных суставов -  выраженные проявления артроза. 

В связи  с храпом в ночное время проведена полисомнография, которая позволила исключить синдром апноэ во сне.

Диагностика ИБС у данной пациентки в амбулаторных условиях не представлялась возможной из-за  невозможности проведение нагрузочного теста (ожирение, боли в суставах) и МСКТ коронарный артерий (использование йодного контраста при ХБП может осложниться развитием ОПН, поэтому противопоказано). Для оценки риска ИБС пределен индекс коронарного кальция – 49Ед – риск ИБС низкий.

Поставлен диагноз.  Гипертоническая болезнь 3ст, АГ 3 (рефрактерная АГ), Риск 4. Гиперхолестеринемия, дислипидемия. Гипертоническая нефропатия, ХБП 4 ст. (рСКФ 28 мл/мин/1,73м²). Ожирение 2 ст. СН 3 фн. кл. Сахарный диабет 2 типа, средне-тяжелого течения, субкомпенсация. Хроническая лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей. Двухсторонний гонартроз.

Проведена коррекция лечения. Эффект гипотензивной терапии может быть ослаблен НПВП. Кроме того, совместное применение НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, с БРА (в т.ч. с лозартаном), может привести к ухудшению функции почек, включая возможность острой почечной недостаточности. В связи с вышесказанным нимесулид отменен. Рекомендовано внутрисуставное введение хондропротекторов, использование мазей, консультация травматолога для решения вопроса о целесообразности протезирования коленного сустава.

В связи с наличием  ХБП с выраженным снижением рСКФ прием метформина противопоказан. Рекомендовано продолжить прием глибенкламида. Назначена консультация эндокринолога для коррекции гипогликемической терапии.

Препаратами 1-го ряда для лечения АГ являются иАПФ или БРА, диуретики и блокаторы кальциевых каналов. Выбор иАПФ или БРА остается за врачом, однако необходимо помнить, что при наличии хронической сердечной недостаточности возможно использование любого иАПФ и только 3-х рекомендованных БРА: вальсартана, лозартана или кандесартана. Совместное применение иАПФ и БРА не разрешено из-за риска развития почечной недостаточности.

Если целевой уровень не будет достигнут при использовании вышеуказанных препаратов, рекомендовано использование низкой дозы спиронолактона в качестве четвертого антигипертензивного препарата, Снижение рСКФ менее 30 мл/мин/1,73кв.м,  уровень калия плазмы  >5,0 ммоль/л являются противопоказаниями для назначения препарата. В этой ситуации рекомендуется усиление диуретической терапии. В связи с повышением уровня калия плазмы и существенным снижением рСКФ, спиронолактон в нашей ситуации применять нельзя. При ХБП прием тиазидных диуретиком или индапамида малоэффективен и в этом случае целесообразна их замена на петлевые диуретики. С учетом вышесказанного, индапамид заменен на торасемид в дозе 5 мг. В дозе 2,5-5 мг  у торасемида преобладает гипотензивный эффект, значительный диуретический эффект проявляется в дозе 10 мг и выше. Более мягкое и длительное действие, в сравнении с фуросемидом, делает торасемид предпочтительным в сравнении с фуросемидом у пациентов с АГ и ХБП. 

При неэффективности проводимой медикаментозной терапии возможно дополнительное применение альфа-адреноблокаторов, блокаторов имидазолиновых рецепторов. Однако, в действующих рекомендациях по лечению АГ нет данных по сравнению эффективности различных схем гипотензивной терапии при лечении резистентной АГ.  Таким образом, выбор конкретной схемы лечения остается за врачом.

В нашем случае, у пациентки с бронхиальной астмой периодически отмечается появлением кашля. В этой ситуации сартаны предпочтительнее ингибиторов АПФ, которые могут вызывать сухой кашель. В связи с этим лечение лозартаном решено продолжить.

В связи с жалобами на сердцебиение, учащенный пульс, с учетом бронхиальной астмы и невозможности использования бета-адреноблокаторов, был назначен верапамил 240 мг/сут. При резистентной АГ и наличие заболеваний ограничивающих прием ряда гипотензивных препаратов возможно применение обычно не используемые комбинации препаратов, например, комбинации пульсурежающих и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Назначение верапамила или дилтиазема позволяет усилить гипотензивную терапию и купировать тахикардию. При хорошем контроле АД у пациентов с бронхиальной астмой для контроля тахикардии также возможно использование ивабрадина – блокатора If-каналов синусового узла, не влияющего на бронхиальную проводимость.

При очень высоком риске сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE, обязательно назначение статинов с поддержание уровня ЛПНП < 1,8 ммоль/л. У пациентки по результатам анализов гиперхолестеринемия  и дислипидемия, назначен розувастатин в дозе 10 мг. Небольшое повышение АСТ, вероятно,  является проявлением жирового гепатоза,  и не является противопоказанием для назначения статинов.

При повторном осмотре через 2 недели самочувствие пациентки значительно улучшилось. Уменьшились головные боли, сердцебиение, одышка. Прошли отеки ног. АД в домашних условиях на уровне 170-150/90-100 мм. рт. ст. Пульс 74-82 в 1 мин. АД на приеме 160/95 мм. рт. ст. Доза верапамила увеличена до 480 мг (240 мг 2 раза утром и вечером). К лечению добавлен рилменидин 1 мг утром,

Рилменидин– препарат центрального действия - селективный агонист имидазолиновых  рецепторов продолговатого мозга,  ингибирует симпатомиметическую активность как корковых, так и периферических центров, что ведет к снижению АД. Препарат не влияет на функцию сердца, не вызывает задержки натрия и воды, не влияет на углеводный и липидный обмен, в т.ч. у больных с сахарным диабетом. У пациентов с ХБП и клиренсом креатинина более 15 мл/мин не требуется коррекции дозы препарата.

При контрольном осмотре через 4 недели АД на уровне 150-130/90-80 мм. рт. ст., пульс 70-80 в 1 мин по дневнику самоконтроля. Значительно улучшилось самочувствие: сердцебиения и болей в грудной клетке нет, уменьшились одышка и отеки, меньше стали беспокоить головные боли, пациентка стала активнее. В анализах крови отмечено снижение креатинина до 135 мкмоль/л., ЛПНП до 2,9 ммоль/л,  АСТ и КФК не повышены, глюкоза крови 7,2 ммоль/л. Рекомендовано продолжить лечение: лозартан 100 мг, торасемид 5 мг утром, верапамил ретард 240 мг 2 раза, амлодипин 10 мг, рилменидин 1 мг, аторвастатин 40 мг, глибенкламид  5 мг, тиотропия бромид 18 мкг/сут ингаляционно.

Заключение.

Резистентная АГ определяется при уровне АД ≥140/90 мм. рт. ст., которое остается неконтролируемым, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик в максимально переносимых дозах при соблюдении пациентом рекомендация по коррекции образа жизни. Распространенность РАГ составляет 5-30% от общего количества случаев АГ. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений напрямую связан со степенью повышения АД. Для постановки диагноза резистентной АГ необходимо убедиться в том, что пациент следует рекомендациям по коррекции образа жизни, принимает назначенные препараты и соблюдает правила измерения АД.

Важнейшими факторами лечения АГ остаются коррекция образа жизни и приверженность к лечению. Отсутствуют данные клинических исследований, сравнивающих эффективность конкретных схем лечения для лечения резистентной АГ.  Препаратами 1-го ряда  для лечение АГ являются  иАПФ или БРА, диуретики и блокаторы кальциевых каналов. При недостаточной эффективности комбинации вышеназванных препаратов рекомендовано дополнительное использование низкой дозы спиронолактона и/или усиление диуретической терапии.  При неэффективности проводимой медикаментозной терапии показано дополнительное применение других групп антигипертензивных препаратов.

Литература.

1. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. РКО. 2020г. https://scardio.ru/content/Guidelines/Clinic_rek_AG_2020.pdf3.
2. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.  . Eur Heart J. 2018;34:3021-3104.
3. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Card.2018;71(19). DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.006
4. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A sсientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension.2008; 51:1403.
5. Moser M, Setaro F. Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med.2006; 355:389-92.
6. Myat A, Qureshi AC, Williams B. Resistant hypertension. Clinical Review. BMJ.2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7473.
7. A. Viera. Resistant Hypertension, J Am Board Fam Med. 2012; 25:487-495.
8. Vongpatanasin W. Resistant hypertension: a review of diagnosis and management. JAMA 2014; 311:2216.