Лабораторная диагностика.

К лабораторным проявлениям резорбционно-некротического синдрома (связан с некрозом, распадом и всасыванием продуктов распада) относятся лейкоцитоз (с первых часов до 7-9 дней, повышаются нейтрофилы, снижаются эозинофилы), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (повышается на 2-3-й день), гиперферментемия (повышение специфичных ферментов на 50% и выше от нормы с последующим снижением).

Биохимические маркеры (биомаркеры) повреждения миокарда.

Наиболее специфичны и поэтому рекомендованы для обязательного определения сердечные тропонины Т и I. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные заборы крови с её анализом на маркеры некроза миокарда в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ-КФК. У лиц пожилого и старческого возраста специфичность теста ниже, чем у более молодых пациентов, а повышенные уровни тропонина могут быть чаще связаны с состояниями, отличными от ОКС. Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной - двух недель.

Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ-КФК и тропонина появляется позже.

Общая КФК и ее МВ-фракция повышены в пределах 24 часов после острого события. Менее специфичны для миокарда, чем сердечные тропонины.

Для выявления некроза в миокарде используются сердечные тропонины, а также определение массы МВ фракции КФК. Другие ферменты считаются менее специфичными: АСАТ  (повышается через 18-36 часов, максимум – конец 2-х суток), ЛДГ  (повышается через 24-48 часов, пик – на 3-6 сутки, нормализация – к 8-14 дню). Длительное повышение ЛДГ является косвенным признаком формирующейся аневризмы, перикардита или другого осложнения ИМ. 

Инструментальная диагностика.

ЭКГ в 12-ти отведениях является важнейшим инструментальным методом диагностики ИМ. Кроме того, именно ЭКГ позволяет уточнить тактику лечения: только при подъеме сегмента ST, вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛПНПГ) используется такой метод восстановления коронарного кровотока, как тромболитическая терапия.

В первые сутки выявляются признаки ишемии с повреждением: подъём сегмента ST, сливающимся с зубцом T в виде монофазной кривой, и снижение зубца R. Возможно формирование комплекса QRST в виде выгнутой спины кошки, монофазной недифференцированной кривой, плато Парди (рис. 8).

Рисунок 8. ЭКГ – изменения при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST.

В острый период – некроз миокарда: формирование патологического зубца Q (протяженность более 0,03 секунды, амплитуда более 1/3 R) или QS, зубец R ↓ или исчезает. В период заживающего (рубцующегося) ИМ  – смещение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологическом зубце Q или QS, низкоамплитудных зубцах R и отрицательных T. Сохранение ЭКГ-признаков острейшей или острой стадии свидетельствуют в пользу формирования аневризмы.

В постинфарктном периоде происходит восстановление амплитуды и полярности основных зубцов ЭКГ, могут сохраняться патологические зубцы Q и низковольтажные R, зубец Т отрицательный или положительный.

ЭКГ локализация инфаркта миокарда:

–                передне-перегородочный – V1 – V2 (V3);

–                передняя стенка левого желудочка (верхушка) – V3, V4, I, aVL;

–                боковая стенка – I (II), aVL, V5, V6;

–                нижний (заднедиафрагмальный) – II, III, aVF, дискордантные I, aVL;

–                заднебазальный (собственно задний) –только реципрокные изменения V1-4 и I депрессия ST, высокий R (R/S >1), высокие Т, зубцы Q в отведениях V7, V8, V9 на той же горизонтали, что и V6;

–                распространенный передний (обширный) – все грудные отведения с зубцами Q (часто формируется аневризма). Возможны реципрокные депрессия RS-T и высокий +Т в III и aVF.

Состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМ подразделяются на ложноотрицательные и ложноположительные.

К ложноотрицательным относятся: 1) перенесенный раннее Q-образующий ИМ и /или  стойкий подъем сегмента ST; 2) блокада левой ножки пучка Гиса; 3) желудочковая стимуляция.

К ложноположительным относятся: 1) синдром ранней реполяризации левого желудочка; 2) блокада левой ножки пучка Гиса; 3) экстрасистолия; 4) синдром Бругада; 5) перикардит, миокардит; 6) легочная эмболия; 7) метаболические нарушения (например, гиперкалиемия); 8) кардиомиопатия; 9) холецистокардиальный синдром; 10) субарахноидальное кровоизлияние; 11) ювенильная картина ЭКГ; 12) транспозиция отведений; 13) смещение ЭКГ электродов; 14) прием антидепресаантов или фенотиазинов.

ЭхоКГ позволяет выявить локальное нарушение сократимости стенок левого желудочка. При мелкоочаговом поражении локальный гипокинез стенок может отсутствовать.

Рентгенография грудной клетки выполняется обязательно при поступлении пациента и позволяет определить застой в легких (левожелудочковая недостаточность), а также другие причины болей в грудной клетке – расслаивающую аневризму аорты, пневмоторакс или другие лёгочные заболевания, поражение костей грудной клетки.

Коронарная ангиография дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных осложнений заболевания. Ангиографическая оценка степени и локализации стеноза артерии, обусловившего проявления ОКС, является необходимой для последующего инвазивного восстановления коронарного кровотока.

Другие диагностические методы, к которым относятся: радионуклидная вентрикулография, миокардиальная перфузионная сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронная эмиссионная томография и компьютерная томография, менее распространены в практической деятельности. Дополнительными возможностями каждого из этих методов является оценка жизнеспособности миокарда, степени его перфузии и более точное определение нарушений функции миокарда.

Диагностика. В соответствии с новыми рекомендациями (2000 г.) среди диагностических критериев инфаркта миокарда на 1 месте по значимости – повышение в крови биомаркеров ИМ, на 2 месте – клиническая картина, на 3 месте – изменения ЭКГ.

Необходимые и достаточные признаки для постановки диагноза инфаркта миокарда.

Критерии острого ИМ.

Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза острого ИМ:

1) типичное повышение и постепенное снижение (сердечные тропонины) или более быстрое повышение и снижение (МВ КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним из следующих признаков:

а) клиническая картина ОКС;

б) появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

в) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда (возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ);

г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.

2) признаки острого ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Критерии ранее перенесенного ИМ.

1. Появление новых патологических зубцов Q на нескольких ЭКГ. Пациент может помнить или не помнить предшествующие симптомы. Биохимические маркеры могут нормализоваться в зависимости от времени, прошедшего с момента начала ИМ.

2. Признаки зажившего или заживающего ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Диагностика ОКС должна начинаться незамедлительно при первом контакте врача с пациентом. При этом самый первый рабочий диагноз основывается на клинических симптомах, подозрительных на наличие ишемии миокарда и ЭКГ изменениях. Из анамнестических данных крайне важна предшествовавшая история проявлений ИБС.

ОКС по своим электрокардиографическим характеристикам и морфологическим исходам весьма разнообразен (таблица 2).

Таблица 2

Клинико-диагностические особенности вариантов ОКС

 

Признаки	ОКС без подъема сегмента ST*	ОКС с подъемом сегмента ST**
Клиника	Приступ стенокардии > 15-20 минут	Приступ стенокардии > 15-20 минут
ЭКГ изменения	Депрессия ST и/или отрицательный Т или отсутствие изменений	Стойкий подъем ST или впервые выявленная БЛНПГ
Состояние коронарного кровотока	Неполная закупорка коронарной артерии (КА)	Трансмуральная ишемия миокарда. В 95% полная закупорка КА тромбом.
Лечение	Тромболитическая терапия вредна! Коронарная ангиопластика + стентирование, либо медикаментозная терапия: гепарин (или НМГ), ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, бета-адреноблокаторы	Восстановление кровотока в КА: тромболизис или первичная КАП

 

* Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST. Это больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. У этих больных может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз коронарной артерии. В дальнейшем у части больных, у которых заболевание начинается как ОКС без стойкого подъема сегмента ST, также появляются признаки некроза миокарда, обусловленные эмболиями мелких сосудов миокарда частицами коронарного тромба и материалом из разорвавшейся атеросклеротической бляшки. Однако зубец Q на ЭКГ появляется редко, и развившееся состояние обозначают как “ИМ без подъема сегмента ST”. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной регистрацией ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или МВ КФК). В лечении таких больных тромболитическая терапия неэффективна и не используется. Лечебная тактика зависит от степени риска, обусловленной тяжестью состояния и прогнозом больного.

** Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST (сохраняющийся не менее 20 минут) отражает наличие острой полной тромботической окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое, максимально полное и стойкое восстановление просвета сосуда, а также перфузии миокарда в соответствующей области. Для этого используются тромболитическая терапия или транслюминальная баллонная ангиопластика (при отсутствии противопоказаний и наличии технических возможностей). Как правило, у больных позже появляются признаки некроза миокарда – повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, обычно зубцы Q. Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ.

Для интерпретации атипичных изменений на ЭКГ при сохраняющихся симптомах ишемии миокарда учитывают в качестве диагностически значимых:

при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ПБЛПНПГ):

–                конкордантную элевацию сегмента ST ≥1 мм в отведениях с положительным комплексом QRS;

–                конкордантную депрессию сегмента ST ≥1 мм в отведениях V1-V3;

–                дискордантную элевацию сегмента ST ≥5 мм в отведениях с отрицательным комплексом QRS;

при ритме желудочкового электрокардиостимулятора (ЭКС): БЛПНПГ, регистрирующуюся во время стимуляции ПЖ, оценивают в соответствии с теми же критериями, что описаны в пункте выше;

при изолированном заднем ИМ: изолированную депрессию сегмента ST ≥0,5 мм в отведениях V1-V3 и элевацию сегмента ST (≥0,5 мм) в отведениях V7-V9

при ишемии вследствие окклюзии ствола ЛКА или многососудистого поражения: депрессию сегмента ST ≥1 мм в восьми или более отведениях, в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении aVR и/или V1 (указывает на поражение ствола ЛКА или равнозначную стволу ЛКА коронарную обструкцию, или тяжелое трехсосудистое поражение).

Забор проб крови для определения сывороточных маркеров некроза миокарда должен быть проведён как можно быстрее, но он не должен задерживать реперфузионное лечение.

Наличие ОКС и уже установленного диагноза ИМ является показанием к безотлагательной госпитализации, в стационар, обладающий возможностями инвазивного обследования и лечения.

Алгоритм действий врача на амбулаторном этапе при остром коронарном синдроме и ИМ включает не определённую последовательность, а одновременно, параллельно выполняемый набор действий:

–                осмотр пациента;

–                контроль и анализ ЭКГ не позднее 10 минут от времени первого контакта с пациентом;

–                обеспечение венозного доступа (так как неотложная терапия ОКС предполагает оптимальный путь введения препаратов для их быстродействия);

–                вызов бригады скорой медицинской помощи;

–                медикаментозную терапию.