Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз должен быть проведён во всех случаях подозрения на миокардит начиная с первого этапа диагностического поиска.

Сложность в установлении диагноза миокардита связана с отсутствием общепризнанных информативных диагностических критериев заболевания.

Для целого ряда состояний и заболеваний (миокардитический кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, дистрофии миокарда) характерны те же признаки, за исключением непосредственной связи с перенесенной инфекцией и лабораторных признаков воспалительной реакции, однако у этих пациентов могут быть очаги хронической инфекции (одонтогенная инфекция, хронический тонзиллит или синусит), что не исключает воспалительного поражения сердечной мышцы.

Крайне важен тщательный анализ всех проявлений заболевания в ургентных ситуациях. Так в случае псевдокоронарного варианта миокардита, как и при ОКС, у пациентов имеются: острая боль в груди; изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ; могут определяться нарушения глобальной или очаговой сократимости, либо дисфункция желудочков, по данным ЭхоКГ, и повышаться уровни тропонинов T и I. Однако присутствуют анамнестические данные о перенесённой за 1–4 недели до болевого синдрома острой респираторной или кишечной инфекции и отсутствуют ангиографические данные об острых формах ишемической болезни сердца. Самым информативным методом для ОКС при болевом синдроме в груди является диагностическая КАГ. 

Воспаление миокарда не всегда протекает как локализованный патологический процесс, в него может в различной степени вовлекаться и перикард. Тогда могут диагностироваться «миоперикардит» или «перимиокардит» в зависимости от преобладающей клинически локализации поражнения. Одновременное поражение перикарда и миокарда не является редкостью из-за их общей, чаще всего вирусной этиологии.

Миоперикардит – наиболее частый вариант комбинации мио- и перикардитов в клинической практике. Термином «миоперикардит» обозначается перикардит с известным или клинически подозреваемым вовлечением миокарда. Его диагностируют при сочетании острого воспалительного перикардиального синдрома с повышенными маркерами повреждения миокарда (тропонин I или Т, КФК-МВ) при отсутствии признаков новых нарушений функции ЛЖ по данным визуализации. В свою очередь, острый воспалительный перикардиальный синдром диагностируется при наличии хотя бы 2 из 4 критериев: перикардитическая боль в груди, перикардиальные шумы, новый распространённый подъём ST или депрессия PR на ЭКГ, перикардиальный выпот (новый или ухудшившийся). Дополнительно подтверждать диагноз могут: повышение маркеров воспаления (т. е., С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоциты крови) и данные за воспаление перикарда методами компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования сердца. Для уточнения диагноза считается обязательным минимумом проведение аускультации, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии, обычных анализов крови, включая маркеры воспаления (т. е., СРБ или СОЭ) и поражения миокарда (КФК, тропонины). Подозрение на миоперикардит при отсутствии или незначительной дисфункции ЛЖ, без симптомов сердечной недостаточности не требует проведения эндомиокардиальной биопсии. Однако для исключения ОКС при соответствующей клинической картине КАГ показана. Анамнестически миокардиту, перикардиту и их сочетаниям часто предшествует или иногда сопутствует острая респираторная инфекция (особенно, острый тонзиллит, пневмония) или гастроэнтерит.

В клиническом плане при миоперикардите чаще отмечается длительный и постоянный характер кардиалгии, ее связь с дыханием, поворотами туловища. Боли носят однообразный характер, нет четкой связи с физической нагрузкой, облегчение приносит использование анальгетиков, нитраты неэффективны. При миоперикардите не происходит расширения границ относительной сердечной тупости, рентгенологическое исследование не обнаруживает признаков кардиомегалии. Шум трения перикарда выслушивается лишь у 1/3–1/2 больных. Обращают на себя внимание непостоянство шума трения перикарда, синхронность с сердечными сокращениями, плохая проводимость, кратковременный (часы) характер.

В пожилом и старческом возрасте миокардит встречается редко. Однако в литературе описаны случаи миокардитов, развивающихся у пациентов этого возраста со скомпроментированной иммунной системой (например, на фоне иммуносупрессивной терапии онкопатологии) или у лиц, имеющих семейный анамнез особых, редких форм миокардитов (например, гигантоклеточного). Основными клиническими проявлениями миокардита в этом случае являются тяжёлые нарушения ритма и внезапно возникающая и быстро разивающаяся сердечная недостаточность.