Гипертонический криз

Особым клиническим проявлением АГ является гипертонический криз.

Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения (не обязательно до нормальных значений) с целью предупреждения или ограничения поражения органов мишеней.

Тяжесть гипертонического криза определяется выраженностью клинической симптоматики и опасностью развития тяжелых осложнений.

В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 ммрт.ст. и/или ДАД > 120 мм рт.ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.

ГК подразделяют на две большие группы - осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК.

Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов:

• психоэмоциональный стресс;

• резкие метеорологические изменения;

• прекращение приёма гипотензивных средств;

• избыточное потребление соли и жидкости.

Состояния, при которых (кроме ГБ) возможно резкое повышение АД с развитием картины гипертонического криза: феохромоцитома (феохромобластома), острый гломерулонефрит, эклампсия беременных, обострение диффузных заболеваний соединительной ткани с вовлечением почек, воздействие симпатомиметических средств (например, кокаиновая интоксикация).

Гипертонический криз, как правило, развивается у больных, не получающих адекватного лечения, при резком прекращении приёма антигипертензивных средств. Он может быть первым событием, указывающим на наличие гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии. Течение ГБ примерно у трети больных осложняется развитием гипертонических кризов. У некоторых пациентов с гипертонической болезнью кризы – единственный признак заболевания.

Неосложненный гипертонический криз при отсутствии существенных органных повреждений не требует обязательной госпитализации, так как повышение АД, при отсутствии симптомов появления или прогрессирования повреждения органов – мишеней, редко требует неотложной интенсивной терапии. В настоящее время этот термин не рекомендован к использованию. В данной группе пациентов снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии.

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов. ГК считают осложненным в следующих случаях:

– гипертоническая энцефалопатия;

– мозговой инсульт;

– острый коронарный синдром;

– острая левожелудочковая недостаточность;

– расслаивающая аневризма аорты;

– ГК при феохромоцитоме;

– преэклампсия или эклампсия беременных;

–  тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;

–  АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;

–  ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Клинические проявления осложненных гипертонических кризов определяются симптоматикой, типичной для основной области декомпенсации кровообращения.

Гипертонический кардиальный криз. Отличительный признак – острая левожелудочковая недостаточность на фоне очень высокого АД (220/120 ммрт.ст. и выше). В развернутой стадии у больного возникает отёк лёгких. Одновременно больного могут беспокоить боли в сердце. Отёк лёгких может быть следствием острого инфаркта миокарда, который легко формируется при таком типе криза.

Церебральный ангиогипотонический гипертензивный криз. Отличительный признак - «типичная» головная боль в сочетании с вегетативными расстройствами. В основе - недостаточная тоническая реакция артерий головного мозга и переполнение венозных синусов. Головная боль начинается с чувства тяжести в затылочной области, возникает к концу ночи или утром, постепенно нарастает и усиливается при наклонах, натуживании, кашле. Далее она распространяется на область орбит, становится мучительной, сопровождается тошнотой и рвотой. АД «идёт вдогонку» за симптоматикой, постепенно нарастает. Может быть церебральная брадикардия, волнообразное дыхание или дыхание Чейна–Стокса. В тяжёлых случаях развивается отёк мозга, имеется нистагм, диссоциация рефлексов на конечностях, фотофобия (как при мигрени). Самочувствие лучше в вертикальном положении, помогают кофе, чай.

Церебрально-ишемический криз. Отличительный признак - очаговые неврологические нарушения, но в ранней фазе криза обращают на себя внимание изменения психики. Пациент, несмотря на высокое АД, обычно не предъявляет жалоб; может быть активен, характерны эйфория и отсутствие критики к своему состоянию. Позднее больной начинает плохо выговаривать слова, он начинает отмечать мелькание мушек перед глазами, может стать раздражительным, слезливым. Могут выпадать сегменты полей зрения, возникают нарушения статики, нистагм, расстройства чувствительности и парезы по геми типу. Исходом такого криза может быть ишемический инсульт.

Церебральный сложный криз. Важный элемент патогенеза этого криза - шунтирование церебрального кровотока, в результате чего развивается ишемия различных отделов мозга с очаговостью нарушений и симптоматика ангиогипотонического криза (за счёт переполнения венозного звена кровообращения).

Генерализованный гипертонический криз. Редкий вариант, который наблюдают при злокачественном течении гипертонической болезни. Характеризуется полирегиональной декомпенсацией кровообращения, когда страдают различные органы, в том числе почки, развиваются многочисленные осложнения.

Дифференциальная диагностика проводится с приступом мигрени, кризом при феохромоцитоме, транзиторной ишемической атакой, тромбоэмболией легочной артерии у пациента, страдающего артериальной гипертензией.

Показания к госпитализации. При неосложнённом течении (без признаков значительного поражения органов-мишеней) госпитализации можно избежать, но при тяжёлой клинической картине, наличии осложнений госпитализация обязательна. Иногда возникает необходимость в экстренном направлении больного в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии кардиологического или неврологического профиля.

Возможные осложнения. При бурном течении без своевременной терапии декомпенсация кровообращения на местном уровне может привести к осложнениям: расслаивающей аневризме аорты, отёку лёгких, инфаркту миокарда, тяжёлой энцефалопатии, инсульту, субарахноидальному или внутричерепному кровоизлиянию, ретинопатии и отслойке сетчатки. В случае проведения своевременной и адекватной терапии прогноз благоприятный. Смертельные исходы наблюдают при крайне тяжёлом течении кризовых состояний, в запущенных случаях, когда развиваются упомянутые выше фатальные осложнения.