Оценка сердечно-сосудистого риска

Пациент К., 48 лет, направлен на консультацию кардиолога  в связи с появлением разнохарактерных болей в грудной клетке. Жалобы на  ноющие и давящие боли в области левой половине грудной клетки длительностью около получаса возникающие при повороте тела  преимущественно в горизонтальном положении. Работает водителем. Много лет курит, Переносимость физических нагрузок  хорошая, одышки нет. АД не повышается, контроль на работе пред началом каждой смены. При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. ИМТ 23,4. Небольшая болезненность при пальпации у левого края левой лопатки. Одышки нет. В легких хрипов не выслушивается. Тоны сердца ритмичные, средней звучности, шумов нет, ЧСС 74 в 1 мин. АД 120/75 мм рт ст. ЭКГ: синусовый ритм. Без отклонений от нормы (рис 1).

Рис.1. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 74 в 1 мин. Без отклонений от нормы.

Назначено обследование: анализы крови, рентген грудного отдела позвоночника, нагрузочная проба. Лабораторные показатели без существенных отклонений от нормы (таб.1).

Таблица 1. Лабораторные показатели.

Сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE умеренный - 2%. При рентгеновском исследовании позвоночника выявлены остеохондроз и спондилез грудного отдела позвоночника 1 степени. Нагрузочная проба проведена с достижением целевого ЧСС 154 в 1 мин - отрицательная (рис. 2).

Поставлен диагноз вертеброгенной торокалгии. Даны рекомендации по коррекции образа жизни, в т.ч. отказе от курения.

Рис. 2. Нагрузочная проба отрицательная. Достигнута ЧСС 154 в 1 мин.

Через 10 дней  после проведенного обследования у пациента внезапно развился приступ интенсивных болей в грудной клетке. Госпитализирован в сосудистый центр. Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ с подъемом сегмента ST. На проведенной коронароангиографии стеноз ПМЖВ на границе проксимальной и средней трети 80%. Острая тромботическая окклюзия средней трети ПМЖВ. Других стенозов не выявлено. Проведена чрескожная баллонная ангипластика и  стентирование ПМЖВ. Остаточного стеноза нет. Через 4 суток пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Назначена плановая терапия: иАПФ, БАБ, двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + тикагрелор), статин. На ЭКГ (рис.3): синусовый ритм. Распространенные очаговые изменения передней стенки л.ж. Вероятно острая аневризма передне-перегородочной области и верхушки л.ж.

Рис. 3. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 62 в 1 мин. Распространенные очаговые изменения передней стенки ЛЖ. Вероятно острая аневризма передне-перегородочной области и верхушки ЛЖ.

Через 4 недели после перенесенного инфаркта миокарда состояние удовлетворительное. Жалоб нет. На ЭХО КГ ФВ 48%. Дилятации камер нет. Акинез передней стенки л.ж. в средней трети и верхушечных сегментов. Гипоакинез передне-перегородочных сегментов. Подтверждена аневризма верхушки л.ж. Через 6 недель после перенесенного инфаркта проведена нагрузочная проба показавшая хорошую переносимость физических нагрузок (рис.4).

Рис. 4. Нагрузочная проба через 6 недель после перенесенного инфаркта миокарда - отрицательная. Максимальная ЧСС 147 в 1 мин.

Оценка риска развития ишемической болезни сердца, нефатального инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний – ключевой вопрос кардиологии. Использование существующих шкал риска и методов обследования не всегда позволяет определить точный прогноз и необходимые меры по первичной профилактике. Ранее по шкале SCORE определялся 10 летний риск смерти от ССЗ в возрастной группе от 40 до 65 лет, но не риск развития ИБС или нефатального инфаркта миокарда. С 2019 года рекомендована шкала SCORE расширяющая возрастной диапазон от 40 до 70 лет (рис 5).

Рис. 5. Новая шкала SCORE. Риск 10 летней смерти от ССЗ: 3-4% - умеренный рис, < 3% - низкий риск,  5-9% - высокий риск, ≥ 10% - очень высокий риск.

Полученный умеренный риск 2% не отражал реального состояния нашего пациента и не требовал неотложных действий по профилактике сердечно-сосудистых осложнений.  У пациентов старше 70 лет риск определяется по степени выраженности индивидуальных факторов риска.

Факторы сердечно – сосудистого риска

• Мужской пол.
• Курение.
• Артериальная гипертония
• Дислипидемия.
• Общий холестерин >4,9 ммоль/л.
• ЛПНП >3,0 ммоль/л.
• ЛПВП <1,0 ммоль/л. у мужчин, <1,2 ммоль/л. у женщин.
• Триглицериды >1,7 ммоль/л.
• Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,4 ммоль/л и/или нарушение толерантности к глюкозе.
• Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2 ).
• Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥94 см у мужчин, ≥80 см у женщин для лиц европейской расы).
• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (возраст ≤ 55 лет у мужчин, ≤ 65 лет у женщин).

Высокий риск.

• Общий холестерин > 8 ммоль/л.
• Холестерин ЛПНП > 5,0 ммоль/л
• АД ≥ 180/110 мм рт ст.
• Большинство пациентов с сахарным диабетом (за исключением молодых с СД 1 типа).
• Пациенты с ХБП при рСКФ 30-59  мл/мин/1,73 м².
• 10-летний риск смерти от ССЗ по SCORE ≥ 5%, но < 10%.

Очень высокий риск.

• Документированная ИБС.
• Диабет с поражением органов (например нефропатия) или в сочетании с большими факторами риска: курением, выраженным повышением АД или холестерина.
• Тяжелая ХБП (рСКФ < 30 мл/мин/1,73м2).
• 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥ 10%.
• Документированный стеноз артерий более 50% (УЗДГ, ангиография).

В соответствие с приведенными данными, мы также не можем отнести разбираемого пациента к группе высокого риска. Однако, применяемая в Северной Америке шкала по определению 10 летнего риска развития ССЗ (ASCVD, www.cvriskcalculator.com) учитывает возраст, пол, расовую принадлежность, уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности, наличие диабета, лечения по поводу АГ и курение. Показатель ≥ 7,5% указывает на высокий риск. У представленного пациента этот риск составил бы 7,9%, что требует проведения активных мероприятий по первичной профилактики: активном отказе от курения и назначения статинов. Введение а Российскую практику подобной шкалы могло бы обеспечить более точную оценку риска развития ССЗ, в т.ч. нефатального инфаркта миокарда.

Заключение

Оценка сердечно сосудистого риска является не простой задачей. В отдельных случаях, выполнение действующих рекомендаций не позволяет правильно оценить этот риск. При наличии ключевых факторов риска: выраженной артериальной гипертонии, дислипидемии, курения необходима тщательная коррекция факторов риска независимо от определяемой степени риска. В Европейский рекомендациях по профилактике ССЗ отмечено, что приоритетными, экономически и клинически эффективными являются мероприятия по коррекции образа жизни: физическая активность, диета, отказ от курения и ограничение потребления алкоголя. Своевременное начало медикаментозной терапии позволяет эффективно проводить первичную и вторичную профилактику ССЗ.

Литература.

1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019. doi/10.1093/eurheartj/ehz455.
2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VI пересмотр. Атеросклероз и дилипидемии.2017;3:5-22.
3. Catapano A., Graham I., De Backer G., at al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of  Dyslipidaemias The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the ESC and EAS. 2016. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehw272.
4. Goff D., Lloyd-Jones D., Bennett G., at al.  2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of  Cardiovascular Risk. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014. Journal of the American College of Cardiology, 63(25), doi.org/10.1016/j.jacc.
5. Piepoli M., Hoes A., Agewall S., at al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal. 2016;37:2315–2381.