Классификация

Традиционная классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения (классы I, II, III) и в зависимости от условий возникновения (классы А, В, С) сохраняет своё значение и сегодня (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация нестабильной стенокардии (C.W.Hamm, E.Braunwald. 2000) 

Классификация ОКС используется для выбора тактики ведения пациента (выбор основного метода лечения и сроков его проведения). При явном обострении ИБС с практической точки зрения целесообразно выделение следующих форм ОКС:

–                ОКС с подъемом сегмента ST,

–                ОКС без подъема сегмента ST.

Подъем сегмента ST является, как правило, следствием трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии коронарной артерии пристеночным тромбом.

Трансформация диагноза ОКС.

ОКС с подъемом сегмента ST:

• инфаркт миокарда с зубцом Q,

• инфаркт миокарда без зубца Q,

• спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

ОКС без подъема сегмента ST:

• нестабильная стенокардия,

• инфаркт миокарда без зубца Q,

• инфаркт миокарда с зубцом Q.

Классификация инфаркта миокарда.

Существуют различные классификации ИМ.

Инфаркт миокарда подразделяют на Q-инфаркт (крупноочаговый, трансмуральный) и Non- Q-инфаркт (мелкоочаговый).

По характеру течения выделяются:

• первичный,

• повторный,

• рецидивирующий.

Повторным инфаркт миокарда считается при его развитии спустя 28 дней после первого ИМ.

Рецидивирующий инфаркт миокарда диагностируется при клинических проявлениях новой ишемии, возникающих в течение 28 дней после первичного или повторного ИМ. Его ЭКГ критерием считается повторная элевация ST ≥ 1 мм или появление новых патологических зубцов Q по меньшей мере в двух смежных отведениях. Повышение уровня тропонина должно достигать не менее 20% от начального уровня, зарегистрированного при диагностике первого ишемического эпизода.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда подразделяется на следующие формы:

• субэндокардиальный,

• интрамуральный,

• субэпикардиальный.

По локализации выделяют передний, верхушечный, боковой, септальный, диафрагмальный (задний) и заднебазальный.  Указанные локализации относятся к левому желудочку как наиболее часто страдающему при ИМ. Инфаркт правого желудочка встречается редко.

Согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ, предлагает более детализированное разделение ИМ по размеру: микроскопический ИМ, малый ИМ (<10% миокарда ЛЖ), ИМ средних размеров (10-30% миокарда ЛЖ) и большой ИМ (>30% миокарда ЛЖ). В клинических условиях данная детализация затруднительна.

Для использования в клинической практике более используемой является классификация ИМ, определяющая тактику ведения пациента: ИМпST и ИМбпST.

Универсальная классификация ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012).

Инфаркт миокарда 1 типа (спонтанный ИМ) связан с повреждением (нестабильностью) атеросклеротической бляшки и атеротромбозом коронарных артерий.

ИМ 1 типа развивается в результате спонтанного разрыва, изъязвления, эрозирования или расслоения атеросклеротической бляшки, что в последующем приводит к интракоронарному тромбозу в одной или нескольких артериях, резкому ограничению кровотока ниже поврежденной бляшки или дистальной тромбоцитарной эмболизации с последующим развитием некроза сердечной мышцы. Чаще развивается на фоне имеющейся ИБС, в редких случаях - при непораженных коронарных артериях.

Клинические признаки ишемии для подтверждения диагноза ИМ 1 типа при диагностически значимом изменении уровней тропонинов:

–                клинические симптомы острой ишемии миокарда;

–                новые ишемические изменения ЭКГ;

–                появление патологических зубцов Q;

–                признаки новых локальных нарушений сократимости миокарда или его акинеза, обусловленных ишемией миокарда, по данным визуализирующих методик;

–                выявление коронарного тромба при КАГ или внутрикоронарном УЗИ, либо при аутопсии.

Инфаркт миокарда 2 типа (вследствие ишемического дисбаланса) патофизиологически обусловлен несоответствием между доставкой и потреблением кислорода без возникновения атеротромбоза. Такие ситуации, например, возможны при остром желудочно-кишечном кровотечении с резким снижением уровня гемоглобина или при длительной тахиаритмии и при других обстоятельствах, приводящих к увеличению потребности миокарда в кислороде на фоне ограничения его доставки.

Другими механизмами развития ИМ 2 типа является эмболия коронарных артерий, вызванная тромбами, кальцием или вегетациями из предсердий или желудочков; cпонтанная диссекция коронарной артерии и т.д. Усугублять дисбаланс потребления / потребности миокарда в кислороде, делая его клинически значимым, может множество факторов (выраженная брадиаритмия, тяжелая дыхательная недостаточность с гипоксемией, тяжелая анемия и гипотония/шок, высокий уровень АД, ГЛЖ).

Клинические признаки ишемии для подтверждения диагноза ИМ 2 типа при диагностически значимом изменении уровней тропонинов:

–                клинические симптомы острой ишемии миокарда;

–                новые ишемические изменения ЭКГ;

–                появление патологических зубцов Q;

–                признаки новых локальных нарушений сократимости миокарда или его акинеза, обусловленных ишемией миокарда, по данным визуализирующих методик.

Инфаркт миокарда 3 типа выставляется при летальном исходе, если имеется аргументированное подозрение на острое ишемическое повреждение миокарда (клинические симптомы, новые изменения или фибрилляция желудочков на ЭКГ), но нет данных биомаркеров повреждения миокарда или они не изменены вследствие недостаточного для этого временного интервала.

4 и 5 типы ИМ диагностируются при выявлении признаков повреждения миокарда в сочетании с клиническими проявлениями ишемии в период до 48 часов после операции у лиц, подвергшихся оперативным вмешательствам на коронарных артериях (чрескожное коронарное вмешательство – 4 тип и коронарное шунтирование – 5 тип). Соответственно для их диагностики необходимо иметь более значимое, чем для ИМ других типов повышение уровня тропонинов (в 5-10 раз), и клинические признаки ишемии.

Клинические признаки ишемии для подтверждения диагноза ИМ 4 типа при диагностически значимом изменении уровней тропонинов:

–                вновь выявленные ишемические изменения на ЭКГ;

–                появление патологического зубца Q;

–                выявление нового участка нежизнеспособного миокарда (предположительно, ишемической природы);

–                ангиографические признаки осложнений, нарушающих кровоток, которые при ИМ 4 типа могут быть в виде подтипов:

a.               диссекция коронарной артерии, окклюзия крупной эпикардиальной артерии или шунта, тромботическая окклюзия боковой ветви, нарушения коллатерального кровотока, дистальная эмболизация;

b.              тромбоз стента;

c.               рестеноз стента.

Инфаркт миокарда тип 5 ассоциирован с операцией АКШ и диагностируется на основании повышенного уровня тропонина или нарастании титра на 20% и более от исходных значений. Дополнительными критериями диагноза служат появление патологического зубца Q на ЭКГ, вновь зарегистрированная БЛНПГ, окклюзия шунта или нативной коронарной артерии по данным ангиографического исследования, визуализация нового участка нежизнеспособного миокарда либо появления новых зон гипо- и акинезии.

Клинические признаки ишемии для подтверждения диагноза ИМ 5 типа при диагностически значимом изменении уровней тропонинов:

–                формирование новых патологических зубцов Q;

–                документированная ангиографически новая окклюзия трансплантата или новая окклюзия коронарной артерии;

–                признаки новых локальных нарушений сократимости миокарда или его акинеза, обусловленных ишемией миокарда, по данным визуализирующих методик.