Этиология и патогенез острого коронарного синдрома

Причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. Наиболее важным механизмом развития острой коронарной недостаточности, включая нестабильную стенокардию, считают разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим образованием тромба и усилением тенденции к коронароспазму. При патоморфологических исследованиях у 95% внезапно умерших больных ИБС обнаруживают надрывы атеросклеротической бляшки с наложением тромботических масс.

Таким образом, патоморфологической основой нестабильной стенокардии и ОКС является «осложнённая тромботическая атеросклеротическая бляшка». Риск разрыва в большей степени обусловлен не размером бляшки, а её составом. Чаще разрываются бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество липидов, и тонким поверхностным слоем. В них обычно меньше коллагена и гладкомышечных клеток и больше макрофагов.

Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки, разделяются на внешние и внутренние. К внешним факторам относятся: АГ, повышение симпатоадреналовой активности, вазоконстрикция; наличие градиента давления до и после стеноза, что наряду с периодами разгибания-сжатия в местах ветвления и изгибов сосудов приводит к ослаблению структуры бляшки; высокий уровень ЛПНП, триглицеридов, молекул фибриногена, фибронектина, фактора Виллебранда.

Одним из факторов дестабилизации атеросклеротической бляшки считают её воспаление. Полагают, что причиной воспалительной реакции может быть инфекция, вызванная хламидиями, пародонтальными бактериями, хеликобактером, вирусами.

К внутренним факторам разрыва атеросклеротической бляшки относятся преобладание липидного ядра, снижение количества гладкомышечных клеток и синтеза коллагена, активацию макрофагов. О значении других факторов в развитии нестабильной стенокардии и ОКС говорит отсутствие разрывов бляшек у 40% лиц, умерших от острой коронарной недостаточности, и их наличие у 10-25% больных, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сердца. В одних случаях тромб формируется на поверхности, т.е. располагается над разрывом (трещиной, дефектом) бляшки. Часто он проникает внутрь бляшки, приводя к быстрому увеличению её размеров.

Пристеночные и окклюзионные тромбы динамичны, поэтому кровоток в соответствующем коронарном сосуде может меняться: возобновляться и прекращаться в течение короткого времени. Непрочные тромбоцитарные тромбы могут быть источником микроэмболий дистальных участков коронарных сосудов, что ведёт к некрозам в кровоснабжаемых ими участках миокарда. Циркулирующие тромбоциты адгезируются в области поврежденного эндотелия, что приводит к освобождению мощных сосудистых и проагрегантных веществ, активации тромбоцитарных гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов. Активированные рецепторы связывают ряд веществ, особенно фибриноген, что вызывает образование тромба. Одновременно с тромбоцитарными активируются и плазменные факторы свёртывания крови.

Вследствие освобождения эндотелина-1 и нарушения секреции простациклина развивается вазоконстрикция, которая усугубляет сужение просвета сосуда.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий. Клиническая картина зависит от характера нарушения проходимости по коронарной артерии. На стадии формирования тромбоцитарного агрегата и/или спазме коронарной артерии характерна клиническая картина нестабильной стенокардии, на стадии красного тромба, не полностью перекрывающего просвет коронарной артерии, - клиника инфаркта миокарда без зубца Q, при полной тромботической окклюзии коронарной артерии – инфаркт миокарда с зубцом Q.

Патоморфологически инфаркт миокарда (ИМ) делят на три периода: острый ИМ, заживающий (рубцующийся) ИМ и зарубцевавшийся ИМ. Острый период характеризуется наличием полиморфноядерных лейкоцитов. В первые 6 часов заболевания этих клеток может быть мало или они полностью отсутствуют. Наличие мононуклеарных клеток и фибробластов характерно для периода рубцевания.

Заживший ИМ представляет собой рубцовую ткань без клеточной инфильтрации. В среднем заживление (рубцевание) ИМ наступает через 5-6 недель.

Следствием ИМ является процесс ремоделирования сердца. Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменение размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму желудочка ухудшается, и это способствует развитию сердечной недостаточности. Наиболее выраженная форма ремоделирования ЛЖ при обширных ИМ связана с образованием аневризмы стенки ЛЖ.

Особенности патогенеза ОКС у пациентов пожилого и старческого возраста.

Выше уже обсуждались особенности возрастных изменений сердечно-сосудистой системы, приводящие к большей частоте развития ССЗ. В развитии атеротромбоза при старении большую роль могут играть нарастание эндотелиальной дисфункции, хроническое воспаление, дисбаланс между оксидативным стрессом и антиоксидантной защитой. Дополнительными условиями для увеличения частоты острой коронарной патологии являются изменение с возрастом уровней или активности компонентов системы гемостаза. У пожилых повышается содержание прокоагулянтных факторов (фибриногена, факторов VII и VIII) и ингибиторов фибринолитической системы (ингибитора активатора плазминогена-1 и активируемого тромбином ингибитора фибринолиза), что приводит к росту тромбогенного потенциала плазмы и одновременному уменьшению фибринолитической активности. Кроме этого, реологические свойства крови у пациентов пожилого и старческого возраста изменяются за счёт увеличения вязкости плазмы и ригидности эритроцитов, что тоже ухудшает коронарный кровоток. Из гендерных факторов необходимо отметить увеличение концентрации естественных антикоагулянтов (протеина C, антитромбина и ингибитора пути тканевого фактора) и снижение уровня плазминогена у пожилых женщин.