Лечение

АГ является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) любой этиологии; адекватный контроль АД замедляет ее развитие. В свою очередь, ХБП является важным независимым фактором риска развития и прогрессирования ССЗ, в том числе фатальных. У пациентов, получающих почечную заместительную терапию гемодиализом, АГ существенно влияет на выживаемость. Для ведения таких пациентов крайне важно точное и правильное измерение АД, однако АД до сеанса гемодиализа может не отражать средний уровень АД, так как большие колебания натрия и воды в организме способствуют большей вариабельности АД. Доказано, что АД, измеренное методом домашнего мониторирования АД, более информативно, чем показатели АД перед сеансом гемодиализа.

У пациентов с терминальной стадией ХБП, находящихся на диализе, снижение САД и ДАД сопровождается уменьшением частоты СС осложнений и общей смертности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе, можно назначать все АГП, при этом их дозы зависят от стабильности гемодинамики и способности конкретного препарата проходить через диализные мембраны. При терминальной ХБП среди диуретиков препаратами выбора являются петлевые диуретики.

При использовании антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), особенно в комбинации с блокатором РААС, необходим более тщательный контроль функции почек и уровня калия (опасность гиперкалиемии).

Лекарственная терапия.

Вазоренальная артериальная гипертензия.  Двусторонний стеноз почечных артерий является абсолютным противопоказанием к применению ингибитороф ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА)

В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является единственным наиболее эффективным способом лечения вазоренальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции - восстановление нормального магистрального кровообращения в системе почечной артерии. Для этого необходимо устранить стенотические или окклюзирующие моменты; выполнить нефропексию при натяжении почечной артерии; произвести резекцию почки или нефрэктомию, когда причину поражения почечной артерии или ее ветвей нельзя устранить пластической операцией или поражение функции почки необратимо.

Паренхиматозная артериальная гипертензия.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов/Европейского общества артериальной гипертензии (ESH/ESC) 2013 года по лечению АГ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) были объединены в общую группу – блокаторы РААС.

В российских рекомендациях по АГ (2020) блокаторы РААС рекомендуются в качестве компонента терапевтической стратегии при наличии альбуминурии высокой степени или протеинурии, как более эффективные препараты для уменьшения выраженности альбуминурии.

Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл, периндоприл А, хинаприл, рамиприл, трандолаприл, цилазаприл, моэксиприл, зофеноприл, спираприл, беназеприл, делаприл,  темокаприл, имидаприл. Оптимальным при лечении АГ считается использование ИАПФ с 1-кратным приемом в сутки.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА или сартаны): лосартан, валсартан, кандесартан, телмисартан, эпросартан, ирбесартан, олмесартан, фимасартан, азилсартан, тасосартан.

В РФ зарегистрирован селективный ингибитор ренина непептидной структуры - алскирена гемифумарат (расилез). Расилез и другие препараты, в состав которых входит алскрена гемифумарат (ко-расилез, расилездио) с осторожностью следует назначать пациентам с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, сахарным диабетом, сниженным ОЦК, гипонатриемией, гиперкалиемией или пациентам после трансплантации почки.

При необходимости проводится комбинированная терапия с включением антигипертензивных препаратов других групп.

Диуретики: тиазидные – гидрохлортиазид; тиазидоподобные – индапамид; хлорталидон, калийсберегающие – спиронолактон.

При длительном приеме гидрохлортиазида возможно отрицательное влияние препарата на метаболические процессы в организме - повышение в сыворотке крови холестерина, глюкозы, мочевой кислоты и снижение калия.

Тиазидоподобный диуретик индапамид является метаболически нейтральным. Кроме этого, в отличие от тиазидного диуретика гидрохлортиазида, который не влияет альбуминурию, применение индапамида на 46% уменьшает микроальбуминурию.

Среди препаратов с МНН индапамид препаратом выбора является Индап^®, единственный генерик индапамида, продемонстрировавший терапевтическую эквивалентность с 2-мя формами оригинального препарата индапамида (арифон, арифон ретард).

На российском фармацевтическом рынке появилась новая форма выпуска препарата Индап^® - делимая на 4 равные части (со специальной риской) таблетка индапамида 2,5 мг, что позволяет назначать индапамид в 4 разных дозах: 0,625 мг, 1,25 мг, 1,875 мг, 2,5 мг. Появление делимой таблетки Индап^® способствует профилактике дозозависимых нежелательных реакций, за счет возможности постепенного титрования дозы, позволяет индивидуализировать подбор минимально эффективной дозы индапамида, что наиболее актуально для пациентов старших возрастных групп, с наличием ИБС и гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Индапамид.

Петлевой диуретик торасемид также оказывает антигипертензивное действие, но в настоящее время не входит в международные и российские рекомендации по лечению АГ.

Бета-адреноблокаторы: атенолол, бисопролол, бетаксолол, метопролол тартрат, метопролол сукцинат, небиволол, карведилол.

Антагонисты кальция (селективные блокаторы кальциевых каналов) I класса – верапамил; II класса - нифедипин, нитрендипин, амлодипин, лерканидипин, фелодипин; III класса – дилтиазем.

Антагонист кальция нитрендипин в исследовании Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) продемонстрировал существенные нефропротективные свойства: снижение риска почечной дисфункции на 64%, снижение риска протеинурии на 33% в целом по данным исследования и на 71% у больных сахарным диабетом, входивших в исследование.

С 2016 года на российском фармацевтическом рынке присутствует препарат нитрендипина - Нитремед^® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic).

Нитрендипин.

В российских клинических рекомендациях «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020) в разделе «Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек» отмечается, что пациентам с АГ в сочетании с ХБП рекомендуется:

• начинать лечение (изменение образа жизни и лекарственную терапию) вне зависимости от наличия сахарного диабета при уровне АД, измеренного в медицинском учреждении, ≥140/90 мм рт. ст.;

• снижать САД пациентам с недиабетической и диабетической ХБП до значений 130–139 мм рт. ст. в связи с доказанными преимуществами в снижении риска сердечно-сосудистых событий;

• назначать индивидуализированную терапию в зависимости от ее переносимости и влияния на функцию почек и уровень электролитов;

• при наличии альбуминурии высокой степени или протеинурии следует использовать блокаторы РААС как более эффективные препараты для уменьшения выраженности альбуминурии;

• в качестве начальной терапии всем пациентам с АГ и ХБП необходимо использовать комбинацию блокатора РААС с АК или диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска.