Варфарин

В настоящее время, наиболее часто назначаемым антикоагулянтом остается варфарин, применяемый на практике уже более 60 лет. Это обусловлено высокой клинической эффективностью и доступной ценой препарата. Варфарин реализует свой антикоагулянтный эффект, подавляя в печени синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) . Доза варфарина подбирается индивидуально под контролем международного нормализованного отношения (МНО)- показателя свертываемости крови, отражающего активность препарата.

МНО является стандартизированным показателем ПТВ, введенным в практику для возможности сравнения результатов в разных лабораториях. Рассчитывается, как отношение ПТВ пациента к ПТВ контрольной плазмы, возведённое в значение МИЧ  (международный  индекс чувствительности использованного при тесте реагента). Нормальный показатель МНО около 1,0 (0,8-1,3), целевой уровень который нужно поддерживать при приеме варфарина - 2,0–3,0. У пациентов с механическими клапанами сердца требуется более высокий уровень МНО - 2,5-3,5. Если на дозе варфарина 12,5 мг (5 таблеток) не достигается целевое МНО, имеет место резистентность к препарату и необходимо замена препарата на ПОАК. 

Недостатком варфарина являются необходимость регулярного лабораторного контроля МНО и выраженное влияние целого ряда продуктов питания и лекарственных препаратов на активность препарата (таб. 1 и 2). При назначении новых препаратов необходимо ориентироваться по спискам представленным в инструкции к варфарину.  При подборе дозы препарата рекомендуется контроль МНО каждые 5-7 дней. После достижения целевого МНО переходят на режим контроля МНО 1 раз в месяц. 

Таблица 1. Некоторые продукты питания с большим содержанием
витамина К подавляющие активность варфарина.

Таблица 2. Некоторые лекарственные препараты, значимо влияющие на активность варфарина.

Максимальная активность препарата после начала приема развивается через 5 суток. После отмены препарат также  прекращает действовать в течение 5 суток. Таким образом, перед хирургическими вмешательствами, связанными с высоким риском кровотечения, варфарин должен быть отменен за 5 суток. Возобновление приема возможно после стойкого гемостаза на 2-3-й день после операции. У пациентов с механическими клапанами сердца отмена антикоагулянтов, даже на несколько дней, связано с резким ростом риска тромбоэмболических осложнений. Поэтому у этих пациентов необходимо назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах (например, эноксапарин 40 мг - 0,4 мл 1 раз в сутки подкожно) на время отмены варфарина и до достижения целевого МНО после возобновления приема препарата. При возобновлении приема, в течение 2-х дней назначают двойную дозу известной поддерживающей дозы варфарина, а с третьего дня продолжают прием в обычной поддерживающей дозе.