Медикаментозная терапия

Препаратами первого ряда для лечения АГ являются блокаторы ренин ангиотензин альдостероновой системы иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), диуретики и антагонисты кальция. При неэффективности лечения, если АД остается на уровне 140/90 мм рт ст или выше рекомендуется:

1. Увеличить дозу и частоту приема препаратов.
2. Назначить спиронолактон (при отсутствии ХБП).
3. Назначить петлевые диуретики у пациентов с ХБП, ХСН, задержкой жидкости. 
4. Применить комбинацию альфа и бета адреноблокаторов.
5. Назначить препараты центрального действия.
6. Применить комбинацию дигидропиридиновых и пульсурежающих антагонистов кальция.
7. Усилить терапию диуретиками: назначить в максимальных для АГ дозах, использовать комбинацию диуретиков.

Рекомендованные максимальные суточные дозы антигипертензивных препаратов представлены в таблицах 2-6.

Таблица 2. Максимальные суточные дозы иАПФ

Таблица 3. Максимальные суточные дозы БРА (сартанов).

Таблица 4. Максимальные суточные дозы антагонистов кальция.

Таблица 5. Максимальные суточные дозы диуретиков для лечения АГ.

Таблица 6. Максимальные дозы альфа- адреноблокаторов и препаратов центрального действия.

Проведено обследование. Клинический анализ крови без отклонений от нормы. Клинический анализ мочи - альбуминурия. В биохимическом анализе крови:  креатинин 170 мкмоль/л. (рСКФ 28 мл/мин/1,73м², MDRD) – ХБП 4 ст., калий 5,1 ммоль/л., глюкоза крови 9,1 ммол/л, общий холестерина 7,2 ммоль/л, ЛПНП 4,6 ммоль/л, триглицериды 2.1 ммоль/л. ЛПВП - 1,09 ммоль/л. (гиперхолестеринемия и дислипидемия).  Билирубин и КФК в норме. АСТ 51 Ед/л., мозговой натрий уретический пептид 495 пг/мл – значительное повышение подтверждает наличие у пациентки СН.

ЭКГ синусовый ритм. Блокада передней левой ветви пучка Гиса. Признаки гипертрофии л.ж., систолической перегрузки л.ж.

ЭХО КГ:  Гипертрофия л.ж.: МЖП 13 мм., ЗСЛЖ 13 мм., небольшая дилятация Л.П., дистолическая дисфункция л.ж. по 1 типу. Уплотнение АК и МК. АР 1, митральная регургитация 1-2 ст. Систолическая функция л.ж. не изменена, ФВ 55%. Изменения на ЭХО КГ характерны для артериальной гипертонии и дегенеративного поражения клапанов.

УЗИ почек и надпочечников без патологии.

УЗДГ почечных артерий - стенозирования не выявило.

УЗДГ вен нижних конечностей - расширение поверхностных и коммуникантных вен. Лимфостаз.

Рентген коленных суставов -  выраженные проявления артроза. 

В связи  с храпом в ночное время проведена полисомнография, которая позволила исключить синдром апноэ во сне.

Диагностика ИБС у данной пациентки в амбулаторных условиях не представлялась возможной из-за  невозможности проведение нагрузочного теста (ожирение, боли в суставах) и МСКТ коронарный артерий (использование йодного контраста при ХБП может осложниться развитием ОПН, поэтому противопоказано). Для оценки риска ИБС пределен индекс коронарного кальция – 49Ед – риск ИБС низкий.

Поставлен диагноз.  Гипертоническая болезнь 3ст, АГ 3 (рефрактерная АГ), Риск 4. Гиперхолестеринемия, дислипидемия. Гипертоническая нефропатия, ХБП 4 ст. (рСКФ 28 мл/мин/1,73м²). Ожирение 2 ст. СН 3 фн. кл. Сахарный диабет 2 типа, средне-тяжелого течения, субкомпенсация. Хроническая лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей. Двухсторонний гонартроз.

Проведена коррекция лечения. Эффект гипотензивной терапии может быть ослаблен НПВП. Кроме того, совместное применение НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, с БРА (в т.ч. с лозартаном), может привести к ухудшению функции почек, включая возможность острой почечной недостаточности. В связи с вышесказанным нимесулид отменен. Рекомендовано внутрисуставное введение хондропротекторов, использование мазей, консультация травматолога для решения вопроса о целесообразности протезирования коленного сустава.

В связи с наличием  ХБП с выраженным снижением рСКФ прием метформина противопоказан. Рекомендовано продолжить прием глибенкламида. Назначена консультация эндокринолога для коррекции гипогликемической терапии.

Препаратами 1-го ряда для лечения АГ являются иАПФ или БРА, диуретики и блокаторы кальциевых каналов. Выбор иАПФ или БРА остается за врачом, однако необходимо помнить, что при наличии хронической сердечной недостаточности возможно использование любого иАПФ и только 3-х рекомендованных БРА: вальсартана, лозартана или кандесартана. Совместное применение иАПФ и БРА не разрешено из-за риска развития почечной недостаточности.

Если целевой уровень не будет достигнут при использовании вышеуказанных препаратов, рекомендовано использование низкой дозы спиронолактона в качестве четвертого антигипертензивного препарата, Снижение рСКФ менее 30 мл/мин/1,73кв.м,  уровень калия плазмы  >5,0 ммоль/л являются противопоказаниями для назначения препарата. В этой ситуации рекомендуется усиление диуретической терапии. В связи с повышением уровня калия плазмы и существенным снижением рСКФ, спиронолактон в нашей ситуации применять нельзя. При ХБП прием тиазидных диуретиком или индапамида малоэффективен и в этом случае целесообразна их замена на петлевые диуретики. С учетом вышесказанного, индапамид заменен на торасемид в дозе 5 мг. В дозе 2,5-5 мг  у торасемида преобладает гипотензивный эффект, значительный диуретический эффект проявляется в дозе 10 мг и выше. Более мягкое и длительное действие, в сравнении с фуросемидом, делает торасемид предпочтительным в сравнении с фуросемидом у пациентов с АГ и ХБП. 

При неэффективности проводимой медикаментозной терапии возможно дополнительное применение альфа-адреноблокаторов, блокаторов имидазолиновых рецепторов. Однако, в действующих рекомендациях по лечению АГ нет данных по сравнению эффективности различных схем гипотензивной терапии при лечении резистентной АГ.  Таким образом, выбор конкретной схемы лечения остается за врачом.

В нашем случае, у пациентки с бронхиальной астмой периодически отмечается появлением кашля. В этой ситуации сартаны предпочтительнее ингибиторов АПФ, которые могут вызывать сухой кашель. В связи с этим лечение лозартаном решено продолжить. 

В связи с жалобами на сердцебиение, учащенный пульс, с учетом бронхиальной астмы и невозможности использования бета-адреноблокаторов, был назначен верапамил 240 мг/сут. При резистентной АГ и наличие заболеваний ограничивающих прием ряда гипотензивных препаратов возможно применение обычно не используемые комбинации препаратов, например, комбинации пульсурежающих и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Назначение верапамила или дилтиазема позволяет усилить гипотензивную терапию и купировать тахикардию. При хорошем контроле АД у пациентов с бронхиальной астмой для контроля тахикардии также возможно использование ивабрадина – блокатора If-каналов синусового узла, не влияющего на бронхиальную проводимость. 

При очень высоком риске сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE, обязательно назначение статинов с поддержание уровня ЛПНП < 1,8 ммоль/л. У пациентки по результатам анализов гиперхолестеринемия  и дислипидемия, назначен розувастатин в дозе 10 мг. Небольшое повышение АСТ, вероятно,  является проявлением жирового гепатоза,  и не является противопоказанием для назначения статинов.

При повторном осмотре через 2 недели самочувствие пациентки значительно улучшилось. Уменьшились головные боли, сердцебиение, одышка. Прошли отеки ног. АД в домашних условиях на уровне 170-150/90-100 мм. рт. ст. Пульс 74-82 в 1 мин. АД на приеме 160/95 мм. рт. ст. Доза верапамила увеличена до 480 мг (240 мг 2 раза утром и вечером). К лечению добавлен рилменидин 1 мг утром,

Рилменидин– препарат центрального действия - селективный агонист имидазолиновых  рецепторов продолговатого мозга,  ингибирует симпатомиметическую активность как корковых, так и периферических центров, что ведет к снижению АД. Препарат не влияет на функцию сердца, не вызывает задержки натрия и воды, не влияет на углеводный и липидный обмен, в т.ч. у больных с сахарным диабетом. У пациентов с ХБП и клиренсом креатинина более 15 мл/мин не требуется коррекции дозы препарата.

При контрольном осмотре через 4 недели АД на уровне 150-130/90-80 мм. рт. ст., пульс 70-80 в 1 мин по дневнику самоконтроля. Значительно улучшилось самочувствие: сердцебиения и болей в грудной клетке нет, уменьшились одышка и отеки, меньше стали беспокоить головные боли, пациентка стала активнее. В анализах крови отмечено снижение креатинина до 135 мкмоль/л., ЛПНП до 2,9 ммоль/л,  АСТ и КФК не повышены, глюкоза крови 7,2 ммоль/л. Рекомендовано продолжить лечение: лозартан 100 мг, торасемид 5 мг утром, верапамил ретард 240 мг 2 раза, амлодипин 10 мг, рилменидин 1 мг, аторвастатин 40 мг, глибенкламид  5 мг, тиотропия бромид 18 мкг/сут ингаляционно.

Заключение.

Резистентная АГ определяется при уровне АД ≥140/90 мм. рт. ст., которое остается неконтролируемым, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик в максимально переносимых дозах при соблюдении пациентом рекомендация по коррекции образа жизни. Распространенность РАГ составляет 5-30% от общего количества случаев АГ. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений напрямую связан со степенью повышения АД. Для постановки диагноза резистентной АГ необходимо убедиться в том, что пациент следует рекомендациям по коррекции образа жизни, принимает назначенные препараты и соблюдает правила измерения АД.

Важнейшими факторами лечения АГ остаются коррекция образа жизни и приверженность к лечению. Отсутствуют данные клинических исследований, сравнивающих эффективность конкретных схем лечения для лечения резистентной АГ.  Препаратами 1-го ряда  для лечение АГ являются  иАПФ или БРА, диуретики и блокаторы кальциевых каналов. При недостаточной эффективности комбинации вышеназванных препаратов рекомендовано дополнительное использование низкой дозы спиронолактона и/или усиление диуретической терапии.  При неэффективности проводимой медикаментозной терапии показано дополнительное применение других групп антигипертензивных препаратов.