Фрагментация медицинской помощи, мультиморбидность и полифармация: порочный круг междисциплинарных рисков

Цель исследования -. оценить частоту потенциально неблагоприятных межлекарственных взаимодействий (ПНМЛВ) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и некардиальной патологией, а также определить роль мультиморбидности и фрагментации медицинской помощи в возникновении данных взаимодействий.

На базе данных амбулаторного регистра CHIP (Chuvashia Inappropriate Prescribing Study) проведен углубленный анализ фармакотерапии у 300 мультиморбидных кардиологических пациентов старше 50 лет, имеющих как минимум одно сопутствующее некардиологическое хроническое неинфекционное заболевание, при котором необходимо назначение лекарственных препаратов (ЛП). Медиана лекарственной нагрузки составила >9 ЛП на одного больного. В лечении пациентов принимали участие врачи 23 специальностей. При этом терапия одному пациенту могла быть назначена 1-5 специалистами одновременно (курация 1 врачом осуществлялась у 147 человек, в формате тандема — у 98, 3 врачами — у 39, а выраженная фрагментация с участием 4 и 5 специалистов зафиксирована у 12 и 4 больных, соответственно). Оценка независимого вклада количества заболеваний и лечащих врачей в накопление лекарственных ошибок проведена методами многофакторного статистического моделирования.

Установлено, что монодисциплинарный подход (ведение больного одним врачом) обладает наивысшей безопасностью: 32,0% пациентов полностью защищены от лекарственных конфликтов. По мере нарастания фрагментации медицинской помощи отмечается геометрический рост числа ошибок: привлечение 2-х специалистов снижает долю безопасного лечения до 19,4%, а участие ≥3 врачей сводит вероятность терапии без ПНМЛВ к критическому минимуму (7,3%; р<0,001). Выявлены критические уровни лекарственных рисков при определенных вариантах взаимодействия специалистов: в тандеме "терапевт+эндокринолог" ПНМЛВ регистрировались у 85,7% больных, при одновременном получении назначений от терапевта и ревматолога, а также в сочетании "кардиолог+терапевт+эндокринолог" межлекарственные конфликты зафиксированы у 100,0% пациентов от числа лиц, одновременно наблюдавшихся у данных специалистов. Результаты многофакторной регрессии подтвердили, что количество врачей является главным независимым фактором ПНМЛВ, опережая по силе влияния мультиморбидность в ~4 раза: каждый новый специалист увеличивает частоту возникновения (incidence rate ratio, IRR) ПНМЛВ почти в 1,5 раза (IRR=1,49; 95% доверительный интервал: 1,30-1,71; р<0,001), тогда как каждый дополнительный диагноз повышает интенсивность накопления ПНМЛВ лишь в 1,13 раза (IRR=1,13; 95% доверительный интервал: 1,06-1,21; р=0,001).

Заключение. Фрагментация медицинской помощи является ведущим независимым фактором, ассоциированным с развитием полифармации и снижением безопасности фармакотерапии, существенно превосходящим вклад мультиморбидного фона. Междисциплинарные амбулаторные маршруты характеризуются критически низкой преемственностью. Для системного решения проблемы необходимы цифровизация листов лекарственных назначений (внедрение систем поддержки принятия врачебных решений) и возвращение участковому терапевту роли центрального координатора фармакотерапии мультиморбидного пациента.

Лукина Ю.В., Царегородцева В.В., Кутишенко Н.П., Елисейкина А.С., Марцевич С.Ю., Драпкина О.М. Фрагментация медицинской помощи, мультиморбидность и полифармация: порочный круг междисциплинарных рисков. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2026;25(8):4935. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2026-4935. EDN: LQYGSH