Сердцебиение

Пациентка Ф, 74 лет, направлена на консультацию с жалобами на перебои в работе сердца по типу “пропусков” или “ сердцебиений”, повышение АД.

В анамнезе: около 10 лет артериальная гипертония и перебои в работе сердца. Около 2-х лет, появление коротких, длительностью до 1 минуты, внезапно возникающих и внезапно прекращающихся эпизодов выраженного сердцебиения.

При осмотре состояние удовлетворительное. Отеков нет.  ИМТ 32. ЧД 16 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, выдох свободный. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин. Короткий систолический шум на аорте. АД 170/90 мм. рт. ст. Живот мягкий. Безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты обследований:

ЭКГ синусовый ритм. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Суточное мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм. НЖЭ 1431/сут, ЖЭ 159/сут, Пароксизмальные нарушения сердечного ритма не зарегистрированы.

ЭХО КГ ФВ 60%, ЛП 40 мм, ГЛЖ: ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 12 мм, зон нарушения локальной сократимости  не выявлено. Уплотнение створок аортального клапана без нарушения функции. СДЛА 24 мм рт ст,

Клинический анализ крови- норма, холестерин 6,4 ммоль/л, ЛПНП 4,0 ммоль/л, креатинин 73 мкм/л, калий 4,6 ммоль/л, билирубина 13 мкм/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, ТТГ 2,1 МЕд/л.

Стресс ЭХО КГ: тест отрицательный, данных за ИБС не получено. 

Плановая терапия на момент осмотра:  лозартан 100 мг/сут, гидрохлортиазид 12,5 мг, бисопролол 2,5 мг, моксонидин 0,2 мг при повышении АД.

Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. АГ 2 ст, риск 3 (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений). Политопная  экстрасистолия. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия?

Пациентке проведена коррекция плановой терапии для достижения целевого АД не выше 130/80 мм рт ст и поддержания ЧСС в покое на уровне 60 в 1 мин. Рекомендовано: рамиприл 5 мг, амлодипин 5 мг, индапамид 1,5 мг, бисопролол 5 мг (при пульсе выше 70 в 1 мин в покое  увеличение дозы до 7,5-10 мг), розувастатин 10 мг  (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений). Назначение антиаритмических препаратов до уточнения характера нарушений сердечного ритма не показано. Рекомендован плановый контроль АД и пульса, в т.ч. при приступе сердцебиения. Обязательный вызов СМП и выполнение ЭКГ при устойчивом эпизоде сердцебиения. Обучена вагусному приему для купирования тахикардии. Повторное суточное мониторирование ЭКГ и консультация через месяц.

По данным суточного мониторирования ЭКГ у пациентки имеет место политопная экстрасистолия и клинически, вероятно, пароксизмальная НЖТ. НЖТ - это целая группа аритмий с похожими клиническими проявлениями, но различным проведением электрического импульса по проводящей системе сердца, определяющим различие в методах лечения. 

Пароксизмальная НЖТ, это аритмия с внезапными началом и окончанием,  характеризующаяся правильным, частым ритмом более 100 в 1 мин в покое. К наиболее часто встречающимся пароксизмальным НЖТ относятся предсердная тахикардия, атриовентрикулярная узловая реентри (возвратная) тахикардия, пароксизмальные ортодромная и антидромная реентри тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердия.

ФП и ТП всегда рассматриваются отдельно от других НЖТ. Это связано с выраженными особенностями и значимостью этих аритмий, высоким риском угрожающих жизни осложнений  и принципиальными особенностями лечения. В частности,  ФП и ТП приводят к резкому росту риска тромбоэмболических осложнений, чаще всего эмболического инсульта. Поэтому, у этой группы пациентов необходима оценка этого риска по шкале CHA₂DS₂ VASc и своевременное назначение антикоагулянтных препаратов. Другие виды НЖТ не приводят к росту тромбоэмболий и не требуют антикоагулянтной терапии. Особенности наиболее часто встречающихся НЖТ представлены в таблицах 1 и 2, а алгоритм дифференциальной диагностики на рис. 1.

Таблица 1. ЭКГ характеристики наиболее часто встречающихся НЖТ,

¹ Расширение комплекса QRS может быть обусловлено наличием блокад ножек пучка Гиса, что можно подтвердить при анализе ЭКГ предшествующих аритмии.

² Тахикардии связанные с синдромом предвозбуждения с участием дополнительных проводящих пучков Кента или Махайма. При проведении импульса сначала по А-В узлу и обратно по дополнительному пучку комплекс QRS не расширен (ортодромная тахикардия). При обратном  направлении импульса, сначала по дополнительному пути, а затем в направлении от желудочков к предсердиям по А-В узлу QRS расширен (антидромная тахикардия).

Рис. 1. Дифференциальный диагноз тахикардий с узким комплексом QRS.

Таблица 2. Осложнения при наджелудочковых тахиаритмиях

Для диагностики аритмий рекомендуется скрининговое проведения ЭКГ, как целенаправленное, так и при консультации пациентов по другим поводам, например, у всех людей старше 65 лет или в группах высокого риска. Простым и эффективным методом является обучение пациентов самоконтролю пульса и своевременному обращению к врачу для уточнения выявленных нарушений. 

Установить диагноз возможно только при регистрации аритмии на ЭКГ. В реальной российской клинической практике применяется суточное мониторирование ЭКГ  имеющее достаточно низкую вероятность выявления пароксизмальных нарушений сердечного ритма, в частности, НЖТ и ФП. В мире все шире применяется 7-14-дневное мониторирование и имплантируемые петлевые регистраторы, позволяющие вести непрерывный контроль над сердечным ритмом до 3-х лет подряд (Reveal XT, Revil LINQ). Все шире получают распространение специальные приборы для пациентов в виде приставки к телефону (Kardia) и умных наручных часов (Apple Watch).

Наш собственный опыт применения приставки Kardia с мобильным телефоном c операционной системой андроид показала высокую эффективность в выявлении аритмий (рис.2).

Рис.2. Приставка Kardia (внизу) и экран мобильного телефона с историей зарегистрированных ЭКГ.

Наиболее частыми причинами НЖТ являются: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, миокардиты, кардиомиопатии, поражение клапанов сердца, заболевания щитовидной железы. До 30% аритмий носят самостоятельный “идиопатический” характер. Необходимый объем обследований представлен в таблице  3. Он может быть расширен в зависимости от выявленного заболевания.

Таблица  3. Обследование пациентов с аритмией.

Алгоритм действий при подозрении на пароксизмальную НЖТ.

1. Выявление жалоб на внезапно начинающееся и внезапно прекращающееся сердцебиение с частотой пульса около 130-140 в 1 мин.
2. Зарегистрировать на ЭКГ или при суточном мониторировании ЭКГ.
3. Оценить все имеющиеся в наличии ЭКГ на наличие признаков WPW, которые могут носить как постоянный, так и преходящий характер.
4. Оценить частоту и продолжительность (устойчивость)  пароксизмов.
5. Определить ЧСС, уровень АД и переносимость при пароксизме НЖТ.
6. Определить эффективность вагусных маневров при купировании пароксизме НЖТ.

При исключении ФП и ТП дальнейшая точная диагностика вида НЖТ только по ЭКГ не всегда возможна и в практике амбулаторного врача обычно не требуется. Антиаритмическая терапия является важным компонентом лечения пациентов с ФП и ТП и малоэффективна при других НЖТ. Лечебная тактика зависит от устойчивости и частоты приступов и от наличия признаков WPW на ЭКГ. При тягостно переносимых, устойчивых или частых пароксизмах НЖТ требуется консультация кардиолога-аритмолога для проведения ЭФИ и решении вопроса о РЧА. При WPW с пароксизмами НЖТ рентгенохирургическое лечение - абляция дополнительных проводящих путей является обязательным.

Плановая антиаритмическая терапия.

Плановая ААТ не оказывает существенного влияния на смертность и развитие сердечно-сосудистых осложнений, однако, может значительно улучшить качество жизни. Для уменьшения побочных эффектов ААТ целесообразно выбирать минимально возможную длительность лечения. Необходимо помнить, что ААТ противопоказана при удлинении интервала QT >500 мс, дисфункции синусового узла у пациентов без постоянного ЭКС.

После назначение ААП для обеспечения безопасности лечения требуется ЭКГ контроль с оценкой интервалов PQ, QRS и QT. При появлении А-В блокады, блокады ножек пучка Гиса или удлинения интервала QT более 500 мс или более чем на 25% от исходного уровня необходима отмена ААП. Кроме того, показано проведение ХМ ЭКГ для оценки эффективности и безопасности лечения, исключения эпизодов А-В и С-А блокад и остановок синусового узла.

У пациента  с выраженным органическим поражением сердца, к которому применительно к ААТ относятся: нестабильное  течение ИБС, перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда, ГЛЖ > 14 мм, снижением ФВ ЛЖ < 40%, декомпенсация ХСН, возможно применение только БАБ и амиодарона, а другие ААП противопоказаны. Необходимо помнить, что вышеописанные состояния должны быть объективизированы при обследовании. Например, упоминание о перенесенном когда-то ОИМ без соответствующего документального подтверждения, клинической картины, изменений на ЭКГ и ЭХО КГ, требует дообследования пациента для подтверждения диагноза (стресс ЭХО КГ, сцинтиография миокарда,). При стабильной ИБС возможно применения пропафенона и соталола. Основные характеристики ААП представлены в таблице 4.

Таблица  4. Основные ААП, применяемые для плановой ААТ

При  повторном осмотре через месяц, пациентка отметила улучшение самочувствия. Перебои в работе сердца не беспокоят. АД на уровне 130/80 мм рт ст, пульс 60-65 в 1 мин утром в состоянии покоя. При контрольном суточном мониторирование ЭКГ: НЖЭ 351/сут, ЖЭ 57/сут, 1 эпизод НЖТ из 6 комплексов. С учетом данных мониторирования ЭКГ у пациентки диагностирована редкая политопная экстрасистолия и неустойчивые пароксизмы НЖТ. Рекомендовано продолжить плановую терапию.

Заключение.

Нарушение сердечного ритма регистрируются у большого количества пациентов. При экстрасистолии антиаритмическая терапия обычно не требуется. Проводиться лечение основного заболевания. У пациентов с АГ достижение целевого АД и урежение ЧСС с применением БАБ или пульсурежающих БКК приводит к существенному улучшению качества жизни. При ФП и ТП ключевыми вопросами являются проведение антикоагулянтной терапии и проведение антиаритмической или пульсурежающей терапии в зависимости от выбора тактики лечения. У пациентов с ТП высокая эффективность РЧА, которая является методом выбора. При устойчивых и тягостно переносимых пароксизмах НЖТ требуется решения вопроса о проведении ЭФИ и РЧА. При синдроме WPW необходимо проведение РЧА.  При неустойчивых (менее 30 секунд), хорошо переносимых пароксизмах проводится лечение основного заболеваний, а при отсутствии противопоказаний дополнительно назначаются БАБ или пульсурежающих БКК (верапамил, дилтиазем).

Литература.

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца. Общество специалистов по неотложной кардиологии, 2013г. http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/arfed.pdf.
2. Наджелудочковые нарушения сердечного ритма у взрослых. Клинические рекомендации. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции, Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016г. https://www.ipksz.ru/info/pdf/Nad_nar.pdf.
3. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клинические Рекомендации.  Всероссийского Научного Общества  специалистов по клинической электрофизиологии, Аритмологии и  электрокардиостимуляции (ВНОА) в сотрудничестве с Российским Кардиологическим обществом (РКО) и Ассоциации сердечно‐сосудистых хирургов России (АССХ).  2017г. http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/af.pdf.
4. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2016;133:506-574.
5. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Supraventricular-Tachycardia.