Отеки

Пациентка Н, 58 лет, направлена на консультацию кардиолога с жалобами на одышку, постоянные отеки ног, повышение АД.

Выраженное ожирение около 15 лет. Повышение АД более 10 лет. Последний год АД на уровне 180-200/100-110 мм рт ст по утрам, вечером 160-170/100 мм рт ст. Массивные отеки ног, одышка около 5 лет. Ходит мало, с трудом из-за выраженных отеков ног. Год назад резкое покраснение кожи правой голени, боли в области покраснения, в дальнейшем образование мокнущей язвы. Со слов мужа, сильно храпит, паузы при дыхании во время сна.

В связи с отеками ног, врачом общей практик, была направлена на консультацию хирурга, поставлен диагноз ХСН, рекомендована консультация кардиолога.

Планово принимает препараты: эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг, амлодипин 10 мг, бисопролол 5 мг, аспирин 75 мг, диосмин 600 мг, фуросемид 40 мг 2 раза в неделю.

При осмотре. Массивные отеки ног, плотные, не оставляющие следа при пальпации, кожа по типы апельсиновой корки, мокнущая экзема на правой голени. ИМТ 46,2. ЧД 16 в 1 мин в покое, появление одышки при движении. В легких везикулярное, ослабленное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоне сердца ритмичные, значительно приглушенные, шумы не выслушиваются. ЧСС 84 в 1 мин. АД 160/100 мм рт ст.

Результаты обследований.

ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 82 в 1 мин. Блокада передней ветки левой ножки п.Гиса. Очаговых и ишемических изменений нет.

ЭХО КГ ФВ 59%. ГЛЖ: ЗСЛЖ 13 мм, МЖП 14 мм. Клинически значимых дилятации камер и поражения клапанов нет. Зон гипокинезии не определяется. СДЛА 36%.

Суточное мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 68-146 в 1 мин. Политопная экстрасистолия (ЖЭ 890/сут, НЖЭ 1256/сут) преимущественно в ночное время с паузуми до 2,4 сек,2 неустойчивых эпизода наджелудочковой тахикардии 4 и 8 комплексов.

Анализы: Нв 124 г/л, СОЭ 16 мм рт ст, креатинин 98 мкм/л, калий 4,5 ммоль/л,  билирубин 13 мкм/л, глюкоза 6,3 ммоль/л.

Предварительный диагноз: Ожирение 3 ст. Гипертоническая болезнь 2 ст, АГ 2, риск 3. Неустойчивые пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Хроническая лимфатическая недостаточность нижних конечностей. Перенесенное рожистое воспаление правой голени с развитием мокнущей экземы. Синдром обструктивного апноэ сна.

Рекомендовано: Строгое ограничение поваренной соли и калоража. Снижение массы тела. Ведение дневника АД и пульса. Применение гидрофильных повязок на мокнущую экзему, эластичное бинтование нижних конечностей. Даны рекомендации по двигательной активности и упражнениям  для нижних конечностей.

Медикаментозная терапия: рамиприл 10 мг, торасемид 5 мг, спиронолатон 25 мг, каведилол 25 мг 2 раза (при пульсе меньше 50 не принимать), моксонидин 0.2 мг утром и 0,4 мг на ночь, воздержаться от приема амлодипина. Аспирин и диосмин отменены.

Обращено внимание на необходимость ежедневного режима приема торасемида (в дозе для лечение артериальной гипертонии) и прекращении эпизодического приема фуросемида.

Назначено дообследование для уточнения диагноза, в т.ч. проведение полисомнографии для исключение синдрома обструктивного апноэ сна.

Отеки являются одной из самых частых причин обращения пациентов на прием к врачу общей практики, терапевту и кардиологу. Причины их возникновения крайне разнородны, поэтому несмотря на актуальность проблемы не существует рекомендаций дающих полное освещение данной проблемы.

Отек – это определяемое при пальпации увеличении исследуемой части тела за счет избыточного количества интерстициальной жидкости. Интерстициальная жидкость (ИЖ, межклеточная жидкость) - это среда схожая по составу с плазмой крови, составляет 15% от массы тела и является своего рода буфером между сосудами и клетками.  Объем плазмы крови  у взрослого человека в 3 раза меньше -  4-5 % массы тела. ИЖ в отличие от плазмы крови содержит значительно меньше белка и отличается по содержанию калия и натрия и белка от внутриклеточной жидкости. Уровень осмотического давления регулирует обмен жидкости между сосудами и ИЖ, а натриево-калиевый насос, локализующийся в клеточной мембране, между ИЖ и клетками. Осмотическое давления определяется преимущественно концентрацией ионов натрия и хлора, а также белков (онкотическое давление).

Обмен жидкости происходит через стенку капилляров, которая свободно проницаема для воды, электролитов,  низкомолекулярных веществ, но  не для белков. На артериальном конце капилляра переходит перемещение жидкости в межклеточное пространство, а на венозном конце процесс идёт в обратном направлении. Регулирование осуществляется разницей между гидростатическим и осмотическим давлениями (рис. 1).  Отеки, не носящие локальный ограниченный характер, определяются клинически только при увеличении объема ИЖ на 2,5-3 литра.

Причины отеков

1. Повышение внутрисосудистого давления (венозная недостаточность).
2. Повышенная проницаемость капилляров (системные заболевания)
3. Снижение внутрисосудистого осмотического давления  (печеночная недостаточность, почечная недостаточность, избыток натрия  и недостаток белка в диете)
4. Избыток жидкости в организме (сердечная недостаточность)
5. Нарушение лимфооттока (лимфостаз, хирургические операции с лимфодиссекцией,).
6. Повреждения кожных покровов (травмы).
7. Инфекция (рожистое воспаление).
8. Медикаментозное лечение (блокаторы кальциевых каналов).

Рис 1. Механизм обмена жидкости на артериальном и венозном конце капиллярного русла. Указаны средние нормы гидростатического и осмотического давления на артериальном и венозном концах капилляров.  Изменение гидростатического и/или осмотического давления  приводят к  задержке жидкости в межклеточном пространстве, что проявляется отеками.

Клинические проявления при отеках различной этиологии достаточно часто специфичны и диагноз можно предположить уже на основании сбора анамнеза и осмотра. Для выяснения причины отеков, в первую очередь, необходимо исключить у пациента венозную и лимфатическую недостаточность, заболевания сердца, почек, печени, щитовидной железы, анемию, образования малого таза и брюшной полости, прием препаратов вызывающих отеки.

У пациентов старше 50 лет самая частая причина отеков (30% случаев) – венозная недостаточность. Отеки при сердечной недостаточности составляют около 15%. У женщин моложе 50 лет чаще всего встречают идиопатические (циклические) отеки.

Крайне важно выяснить сроки возникновения отеков. Если отеки появились менее 72 часов назад, только на одной конечности, сопровождаются болями, необходимо исключать венозный тромбоз и решать  вопрос о срочной госпитализации и назначении антикоагулянтов. Другой причиной остро возникшего отека одной нижней конечности может стать повреждение мышц и связок, например, разрыв икроножной мышцы. Компартмент-синдром развивается после травмы и обусловлен отеком который  развивается  внутри замкнутого миофасциального пространства и сопровождается выраженными болями. В этой ситуации необходимо хирургическое лечение – миофасциотомия.

Остро возникшие 2-х сторонние отеки обычно обусловлены  резким нарастанием сердечной или почечной недостаточности, двухсторонним венозным  тромбозом, что также требует срочной госпитализации для уточнения причин отеков и проведения неотложного лечения.

Причиной  хронических односторонних  отеков нижних конечностей являются перенесенные ранее тромбоз глубоких вен, травма, рожистое воспаление. Также необходимо  исключить вторичную лимфедему в результате опухоли, после хирургической операции и лучевой терапии в области малого таза или на молочной железе (отек верхней конечности). При лимфедеме отеки плотные и безболезненные. Трофические изменения кожи и кожный зуд характерны для венозной недостаточности и перенесенного рожистого воспаления.

Причина двухсторонних отеков нижних конечностей очень разнообразны:  хроническая венозная недостаточность, легочная гипертензия, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, опухоль или лимфома области малого таза, лимфедема, анемия, преэклампсия, предменструальные и  идиопатические отеки, побочное действие лекарственных препаратов

Для венозных отеков характерно уменьшение или исчезновение в ночное время. Кроме того, у пациентов с ХВН часто имеет место видимое глазом расширение поверхностных вен нижних конечностей.  Нередко отмечается папиломатоз и гиперкератоз. Плотные, холодные, симметричные, двухсторонние отеки, не проходящие в ночное время, сопровождающиеся одышкой и снижением переносимости физических нагрузок  требуют исключение системных заболеваний, в первую очередь, сердечной недостаточности. Аналогичная симптоматика может присутствовать  у пациентов с выраженным ожирением и длительно существующей венозной недостаточностью или лифедемой.

Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, клапанная патология сердца, кардиомиопатия  являются основными причинами развития сердечной недостаточности. Храп и ночные паузы в дыхании являются проявлениями синдрома обструктивного апноэ сна, который может приводить к развитию легочной гипертензии и отекам. Хроническая венозная недостаточность и синдром обструктивного апноэ сна  характерны для пациентов с ожирением. Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин, нифедипин и т.д.) приводят к развитию отеков у 15-18% пациентов их принимающих. Однако, эти отеки обычно не выражены и носят преходящий характер. Системные глюкокортикоиды, противовоспалительные препараты также могут вызывать отеки.

Идиопатические отеки, т. е. задержка жидкости, не связанная с менструальным циклом или заболеваниями, встречаются у 12—33% женщин репродуктивного возраста и часто ведут к злоупотреблению диуретиками, что может стать причиной парадоксального усиления отеков (диуретик -индуцированные отеки) патогенез которых не ясен.  Отмечена высокая корреляция между выраженностью субъективных жалоб на отеки и аффективными нарушениями, в частности, тревогой и депрессией. Возможные причины отеков, рекомендуемые обследования  и лечебные мероприятия у пациентов с отеками представлены в таблицах 1-4.

Таблица 1. Причины отеков нижних конечностей.

Таблица 2. Лекарственные препараты вызывающие отеки.

Таблица 3. Рекомендуемые обследования и лечебные мероприятия у пациентов с отеками.

*Выбор лечение зависит от этиологии и степени тяжести.

Таблица 4. Дифференциальный диагноз отеков при сердечной, почечной и печеной недостаточности

Проведено дообследование пациентки:

УЗДГ вен нижних конечностей: лимфостаз.

УЗИ органов малого таза без патологии.

МСКТ индекс коронарного кальция 49 ЕД – низкий риск ИБС.

Полисомнография: синдром обструктивного апноэ сна, рекомендована СИПАП терапия.

Анализы: холестерин 5.6 ммоль/, ЛПНП 3,9 ммоль/л, ЛПВП 1,3 ммоль/л, триглицериды 2,5 ммоль/л., ТТГ 1,4 мкЕД/мл,  мозговой натрий уретический пептид 147 пг/мл, гликированный Нв 6,1%, мочевая кислота 371,2 мкм/л.

Проведенное обследование позволило подтвердить наличие лимфедемы и  синдрома обструктивного апноэ сна. На фоне лечения и применение СИПАП аппарата в ночное время самочувствие улучшилось, АД на уровне 160/90 мм рт ст, пульс 70-80 в 1 мин. При лимфедеме ключевым компонентом лечения является механическая компрессия (эластичное бинтование, перемежающаяся пневмокомпрессия). Применение венотоников, диуретиков, антиагрегантов для лечение лифедемы не показано. У пациентки на фоне отмены амлодипина и механической компрессии отмечено уменьшение выраженности отеков.  Повысилась активность, несмотря на сохранение значительных отеков ног. Сохранились трофических изменения правой голени, но без экссудативного компонента. Назначенное лечение рекомендовано продолжить. С учетом европейских рекомендаций 2019г по лечению дислипидемии, уровень триглицеридов больше 2,3 ммоль/л. является показанием для назначения статинов,  к лечению добавлен розувастатин 10 мг/сут. Для усиления антигипертензивной терапии к рекомендовано прием лерканидипина в дозе 10 мг/сут со строгим контролем выраженности отеков, при усилении отеков отмена препарата. Обращено внимание на важность снижения массы тела и соблюдение диеты и рекомендованной двигательной активности.

Заключение.

У пациентов с отеками в первую очередь предполагаются самые частые причины: венозную недостаточность, лимфедему, липидему, а у молодых женщин идиопатические отеки. При хронических двухсторонних отеках требуется обследование на наличие системных заболеваний (сердечная, почечная, печеночная недостаточности), легочной гипертензии. У пациентов с внезапно развившимся односторонним отеком сопровождающимся болью необходимо экстренное исключение венозного тромбоза. Лечение зависит от выявленной этиологии отеков.

Литература.

Ely J, Osheroff J, Chambliss M, Ebell M. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006;19(2):148-160.

Trayes K, Studdiford  J, Pickle S, Tully A. Edema: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013 Jul 15;88(2):102-110.

Cardiology for primary care physician. 2nd edition. Edited by J Alpert. Appleton & Lange. 1999. 89-92.

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019. doi/10.1093/eurheartj/ehz455.