Боль в грудной клетке

Пациент В, 59 лет. Жалобы на боли в грудной клетке продолжительностью от нескольких минут до часа, чаще после физической нагрузки и при выраженном повышении АД, умеренную одышку при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой по утрам.

Из анамнеза. Курит много лет. СД нет. Повышение АД более 10 лет. На фоне плановой антигипертензивной терапии (телмисартан 80 мг + гидрохлортиазид 12,5) АД на уровне 160-170 м. рт. ст., пульс 75-80 в 1 мин в покое.

При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, выдох существенно не затруднен. Тоны сердца звучные, ритмичные, систоло-диастолический шум на аорте, ЧСС 82 в 1 мин. АД 170/95 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

При обследовании: ЭКГ синусовый ритм. Признаки ГЛЖ.

Анализы крови без существенный отклонений.

Липидный профиль: холестерин 5,6 ммоль/л. ЛПНП 3,4 ммоль/л, ЛПВП 1,3 ммоль/л, триглицериды 1,3 ммоль/л.

Боли в грудной клетке являются одним из самых частых обращение как к терапевту и врачу общей практики, так и к кардиологу. При проведении диагностики, в первую очередь, необходимо определить могут ли данные боли быть проявлением угрожающего жизни состояния. В этой ситуации необходима срочная госпитализация пациента. В этой ситуации важным критерием являются сроки возникновения болей. Если это время составляет часы или несколько дней нужно быть особенно осторожным. Выполнение ЭКГ является неотложным и абсолютно необходимым обследованием при  обращении к врачу пациента с болями в грудной клетке, независимо от предполагаемой причины! Даже задержка на 1-2 часа может значительно повлиять на исход заболевания.

Нужно быть крайне осторожным при оценке клинической картины. Очень часто жалобы пациента не дают возможности сделать определенный вывод. Это может быть связано и с индивидуальными особенностями пациентов, в частности с когнитивными нарушениями и психическими особенностями. Для ИБС характерна кратковременность болей (несколько минут), появление болей при физической нагрузке и прекращение в покое. Важным фактором является воспроизводимость болей, когда пациент может назвать нагрузки, которые обязательно вызовут боль в грудной клетке. Не следует переоценивать значение изменения выраженности или исчезновения боли после приема нитроглицерина. Данный тест можно считать достоверно положительным, если боли обязательно проходят не позднее 2-3 минут после приема препарата. Пациенты часто говорят об эффективности нитроглицерина через 10-15 минут после приема, что нельзя расценивать как критерий ИБС. Эквиваленты болей в виде удушья являются частым симптомом при ИБС. 

Если принято решение о проведении планового обследования обязательными являются: ЭХО КГ, рентген грудной клетки, клинический анализ и биохимия крови. При подозрении на ИБС сначала оценивается риск заболевания: риск по шкала SCORE (только у пациентов не старше 70 лет), наличие индивидуальных факторов риска, важнейшими из который являются: АГ, уровень холестерина/ЛПНП, курение, сахарный диабет, ХБП, наследственность. Для подтверждения диагноза необходимо выявление ишемии миокарда одним из нижеперечисленных исследований:

нагрузочной пробой, стресс ЭХО, сцинтиографией миокарда с фармакологической нагрузкой, МСКТ коронарных артерий, коронароангиографией. Суточное мониторирование ЭКГ не должно применяться для подтверждения диагноза ИБС. При микрососудистой стенокардии коронарный атеросклероз отсутствует. Принципы диагностики те же самые, что и для ИБС. Однако обычно, окончательный диагноз удается поставить только после КАГ. При подозрении на патологию легких или органов средостения требуется проведение ФВД с бронхолитиком и КТ органов грудной клетке.

Если патологии со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы не выявлено проводится ЭГДС и УЗИ для исключения патологии органов брюшной полости и  желудочко - кишечного тракта.  При подозрении на нейро-мышечную патологию показана консультация невролога. Диагноз ставиться на основании осмотра и клинической картины при исключении другой системной патологии. Возможно сочетание ИБС и невралгии, артралгии или миалгии. В отдельных случаях требуется консультация ревматолога, травматолога, сосудистого хирурга и психиатра.  Основные причины болей в грудной клетке и необходимые диагностические мероприятия представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины болей в грудной клетке и основные диагностические мероприятия.

Пациенту проведено дообследование:

Рентген грудной клетки  без очаговых изменений, диффузный пневмосклероз, нельзя исключить расширение восходящего отдела аорты.

ФВД. Признаки ХОБЛ: снижение ОФВ1/ФЖЭЛ (индекс Тифно) до 59%, ОФВ1 76%. Проба с сальбутамолом отрицательная.

ЭХО КГ: ФВ 60%. ЛП 42 мм, ГЛЖ до 13 мм. Зон гипокинезии нет. СДЛА 24 мм рт ст. Аневризма восходящего отдела аорты 59 мм, аортальная регургитация 2-3 ст.

МСКТ с контрастированием: аневризма грудного отдела аорты, диаметр восходящего отдела 58 мм, признаки расслаивания. 

Назначен бисопролол в дозе 5 мг и антигипертензивная терапия (телмисартан 80 мг + индапамид 1,5 мг + амлодипин 10 мг). Рекомендовано поддержание пульса в покое на уровне 50-60 в 1 мин, АД не выше 120/70 мм.рт.ст. Консультирован пульмонологом, назначена терапия по поводу ХОБЛ, противопоказаний для приема селективных бета-адреноблокаторов нет. Пациент направлен к кардиохирургу. По КАГ клинически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено. Выполнено  протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана с реимплантацией устьев коронарных артерий. После операции назначен варфарин для постоянного приема с поддержанием МНО на уровне 2,5-3,5.

Заключение.

Боль в грудной клетке может быть симптомом угрожающих жизни состояний к которым, в первую очередь, относятся острый коронарный синдром и расслаивающая аневризма аорты. Выполнение ЭКГ должно производиться неотложно всем пациента с жалобами на боли в грудной клетке независимо от предполагаемого диагноза. При выявленных изменениях на ЭКГ и подозрении на острую коронарную патологию необходима экстренная госпитализация пациента в сосудистый центр для решения вопроса об экстренной реваскуляризации миокарда.

Литература.

1. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, at al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.
2. Fihn S, Blankenship J, Alexander K, at al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology.2014;64(18):1929-1949.
3. Cardiology for primary care physician. 2nd edition. Edited by J Alpert. Appleton & Lange. 1999. 40-46.
4. Piepoli M., Hoes A., Agewall S., at ai.2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal. 2016;37:2315–2381.
5. Arnett D, Blumenthal R, Albert M, at al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. Published online March 17, 2019
6. Tamis-Holland J, Jneid H, Reynolds H,at al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Apr 30;139(18):891-908.