Лечение коморбидных пациентов

Коморбидность - сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени вне зависимости от активности каждого из них. Термины полиморбидность, мультиморбидность являются синонимами коморбидности. Для оценки тяжести коморбидной патологии применяется целых ряд индексов (таб. 1). Например, индекс DUSOI удобен для практического врача, занимает всего 1 страницу, и оценивает тяжесть заболевания, выраженность симптомов, осложнения, прогноз и предполагаемую эффективность лечения. Каждая позиция оценивается от 0 до 4 баллов. Чем выше суммарный показатель, тем выше тяжесть заболеваний и хуже прогноз. В российском здравоохранении индексы оценки тяжести коморбидности практически не применяются.

Таблица 1. Наиболее распространенные индексы для оценки тяжести коморбидной патологии.

В реальной клинической практике большинство пациентов имеют несколько заболеваний. С возрастом количество заболеваний увеличивается. Поставленный диагноз и назначаемое лечение часто зависит от причины обращения и специализации врача. Понятие коморбидность отсутствует в Международной классификации болезней, что также не способствует системному подходу при формировании диагноза.  Крайне важно при  проведении лечения учет всех заболеваний у конкретного пациента, в т.ч. находящихся в ремиссии. В настоящей главе сделан акцент на сердечно-сосудистую патологию с учетом частоты отдельный заболеваний и патологических состояний (таб 2,3) .

Таблица 2. Наиболее частая коморбидность  при сердечно сосудистых заболеваний  у пациентов в возрасте ≥65 лет

(Arnett D, Goodman R, Halperin J, at al, 2014).

*не входит в 10 наиболее частых комбинаций. 

Таблица 3. Наиболее частая коморбидность  при сердечно сосудистых заболеваний  в возрасте ≥65 лет при наличии 3-х заболеваний/состояний

(Arnett D, Goodman R, Halperin J, at al, 2014).

Особенности лечения коморбидных пациентов.

Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению частоты и длительности госпитализаций, риска инвалидизации и смерти пациентов. Целью лечения являются обеспечение качества и продление жизни пациента. При  лечении коморбидных пациентов необходимо определение общих механизмов развития заболеваний. Это позволит использовать минимальное количество препаратов с максимально обоснованным механизмом действия.

При комбинированной терапии обязателен учет лекарственных взаимодействий и оценка безопасности лечения, контроль функции почек (креатинин), электролитных нарушений (калий), метаболического статуса (глюкоза, мочевая кислота, липидный профиль). Применение

НПВП резко повышают риск геморрагических осложнений у пациентов принимающих антикоагулянтные и антиагрегантные препараты. Совместный прием НПВП и НОАК в течении всего 1 недели приводит к резкому повышению риска кровотечения. Назначение спиронолактона может приводить к ухудшению функции почек. Пульсурежающие антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем) могут стать причиной тяжелых запоров, а дигидропиридиновые (амлодипин, фелодипин и т.д.) – отеков ног. ИАПФ вызывая сухой кашель затрудняют диагностику у пациентов с бронхо-легочной патологией (таб 4).

Таблица 4. Противопоказания и нежелательное назначение некоторых групп кардиологических препаратов.

Коморбидность и возраст.

При различных заболеваниях определение метода лечения  будет зависеть от возраста пациента. Особый подход требуется при лечении пациентов старческого возраста. У пациентов старше 75 лет часто отсутствуют доказательства влияния конкретного лечения на продолжительность жизни. В этой ситуации на первый план выходит улучшение качества жизни, сохранение физических и психических функций. Интенсивное лечение может приводить к парадоксальному ухудшению состояния. Например, при лечении АГ чрезмерное снижение АД может приводить к когнитивным нарушениям, ухудшении функции почек, повышение риска падений и переломов.

При ФП у пациентов старше 65 лет пульсурежающая тактика может быть предпочтительнее тактики удержания синусового ритма. Показания для гиполипидемической терапии для первичной профилактики ССЗ ограничена возрастом 75 лет и у более пожилых пациентов обычно не показана. Более подробно особенности лечения у пациентов различных возрастных групп представлены в таблице 5.

Таблица 5. Изменения тактики лечения и дозы препартов в зависимости от возраста при различных заболеваниях.

Сердечно сосудистые заболевания и сахарный диабет.

СД является ключевым фактором риска развития ССО. Применение некоторых гипогликемических препаратов показало дополнительное положительное влияние на риск развития ССО и смерти у пациентов с ССЗ. Ключевым маркером компенсации углеводного обмена является гликированный гемоглобин. Поддержание гликированного гемоглобина для пациентов с сахарным диабетом 2 типа на целевом уровне <7,5% позволяет снизить этот риск.

Пероральные гипогликемические препараты группы ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (SGLT-2) тормозят почечный перенос глюкозы, снижая ее реабсорбцию в почечных канальцах, что приводит к выведению глюкозы почками.  Дополнительно к гипогликемическому эффекту препараты снижают АД и массу тела. Представитель этой группы эмпаглифлозин в исследовании EMPA-REG OUTCOME при  лечении пациентов с СД показал статистически достоверное снижение относительного риска смерти от ССЗ на 38%, общей смертности на 32% и частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 35%. Дапаглифлозин в исследовании DECLARE–TIMI 58 показал снижение смертности и частоты госпитализаций в группе пациентов с ХСН. Таким образом ингибиторы SGLT-2 являются препаратами выбора у пациентов с СД и ХСН.

ГПП-1 (GLP 1R) агонисты - аналоги человеческого глюкагоноподобного пептида-1. Рецептор ГПП-1 является мишенью для нативного ГПП-1 - эндогенного гормона инкретина, вызывающего стимуляцию глюкозозависимой секреции инсулина в бета-клетках поджелудочной железы. Кроме гипогликемического эффекта, препараты  снижают массу тела и уменьшают жировую массу тела при помощи механизмов вызывающих уменьшение чувства голода и снижение расхода энергии. Назначаются подкожно 1 раз в сутки. Исследование LEADER показало статистически значимое снижение частоты сердечно-сосудистых событий на 13%, сердечно-сосудистой смертности на 22% и общей смертности на 15% при лечении представителем этой группы - лираглутидом. Полученные результаты сделали лираглутид препаратом выбора при лечении больных с СД 2-го типа с ССЗ и факторами риска ССО.

Метформин снижает гипергликемию, не приводя к развитию гипогликемии. Повышает чувствительность периферических рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы клетками. Снижает выработку глюкозы печенью за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза. Оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов: снижает содержание общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов. Может способствовать снижению массы тела. У пациентов с предиабетом позволяет достичь необходимого гликемического контроля и снизить риск развития сахарного диабета. У пациентов с почечной недостаточностью (КК < 60 мл/мин), тяжелой сердечной и дыхательной недостаточностью  применение препарата противопоказано. Необходима  отмена метформина  за 48 ч до и в течение 48 ч после хирургических операций, проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с введением йодсодержащего контрастного вещества. При применении препарата запрещается гипокалорийная диета (менее 1000 ккал/сут).

Сердечно сосудистые заболевания и хроническая болезнь почек.

ХБП важнейший фактор риска ССО. Наличие выраженной ХБП (рСКФ < 60 мл/мин/1,73м2) является показанием для назначении статинов для первичной профилактики ССО. У пациентов с терминальной ХПН на программном диализе без ССЗ назначение статинов не показано.

Тиазидные диуретики не эффективны при рСКФ < 30 мл/мин, в этой ситуации показано назначение петлевых диуретиков. Для плановой терапии препаратом выбора является торасемид. Максимум действия при лечении торасемидом развивается к концу первого месяца лечения. Показаниями для назначение фуросемида является декомпенсация СН и ХБП, тяжелый отечный синдром. Из-за короткого времени действия фуросемид может назначаться 2 раза в сутки, утром и днем. Петлевые диуретики должны назначаться ежедневно в минимальных дозах для достижения необходимого клинического эффекта. ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны) являются препаратами выбора у пациентов с ХБП в связи с нефропротекторным действием. У пациентов с ХБП необходима коррекция дозы целого ряда препаратов. Выбор антикоагулянтного препарата и определение доз в зависимости от тяжести ХБП разбираются в главах посвященных антикоагулянтной терапии.

Заключение.

На амбулаторном приеме у врача общей практики или врача – специалиста преобладают коморбидные пациенты. Это создает дополнительные сложности как в диагностике, так и при выборе оптимальной тактики лечения. Во первых, врач-специалист концентрирует свое внимание на профильной для него патологии. Во вторых, клинические рекомендации освещают отдельные заболевания. Поэтому, вопросы коморбидности часто остаются на периферии практического зравоохранения. Командный подход с участием врача общей практики и врачей специалистов имеющий пациентоцентрический характер, учитывающий весь комплекс имеющихся заболеваний, состояние и возраст больного, должен стать обязательным в лечебном процессе.

Литература.

1. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения 2019г.  Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(1):5-66.
2. Arnett D, Goodman R, Halperin J, at al. AHA/ACC/HHS strategies to enhance application of clinical practice guidelines in patients with cardiovascular disease and comorbid conditions. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1851–1856.
3. Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity. Stat Med.1995; 14:721-723.
4. van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J.A.. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature. Eur J Gen Pract. 1996; 2(2):65-70.
5. van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J.F., Roos S., Knottnerus J.A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J Clin Epidemiol, 1998; 51:367-375
6. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. Ann Fam Med.2005; 3:223-228.
7. Caughey G.E., Ramsay E.N., Vitry A.I., at al. Comorbid chronic diseases, discordant impact on mortality in older people: a 14-year longitudinal population study.J Epidemiol Community Health. 2010;64(12):1036-1042.
8. Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives. Hypertension, 2005; 46(2):273-279
9. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G., Ruwaard D., Satariano W.A. Causes and consequences of comorbidity: a review. J Clin Epidemiol. 2001;54(7): 661—674.
10. Grolla D.L., Tob T., Bombardierc C., Wright J.G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome. J Clin Epidemiol;2005; 58(6):595—602.
11. Zinman B, Wanner C, Lachin J, at al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128
12. Fitchett D, Zinman B, Wanner C,at al. Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME trial. Eur Heart J.2016;37(19):1526-1534.
13. Wiviott S, Raz I, Bonaca V, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019; 380:347-357.
14. Marso S, Daniels G, Brown-Frandsen K, at al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.2016; 375:311-322.