Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования позволяют выявить факторы риска ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда. Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает общий анализ крови (гемоглобин), определение концентрации глюкозы, развёрнутого липидного профиля (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) натощак, активности АСАТ, АЛАТ, креатинина.

Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз:

• субфракции холестерина (АпоА, АпоВ), липопротеин;

• параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.);

• С-реактивный белок;

• при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой (ПТТГ), определение уровня HbA1с;

• показатели функции щитовидной железы;

• BNP/NT-proBNP (мозговой натрийуретическй пептид /концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида)

При наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома определяются маркеры повреждения миокарда (тропонин T, I). 

Инструментальная диагностика.

К основным инструментальным методам диагностики относятся:

• ЭКГ.

• ЭхоКГ.

• Нагрузочные стресс-тесты.

• Стресс-визуализирующие исследования.

• Коронарная ангиография (КАГ).

• Сцинтиграфия миокарда.

• Однофотонная эмиссионная томография миокарда.

• Компьютерная томография.

ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная во время болевого эпизода, при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Проведение этого метода целесообразно для подтверждения связи признаков ишемии миокарда с пароксизмальными нарушениями ритма. Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, длящаяся 80 мсек после окончания комплекса QRS со снижением точки J не менее 1мВ.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала, которая сопровождается, как правило, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению.

ЭхоКГ. Основные цели ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и других состояниях; выявление региональных нарушений сократимости ЛЖ, свидетельствующих в пользу ИБС; измерение ФВ ЛЖ и оценки диастолической функции ЛЖ при стратификации риска больных стабильной стенокардией. Внедрение тканевой допплер-эхокардиографии расширило возможности изучения диастолической функции миокарда и позволило улучшить диагностику СН при сохранной фракции ФВ.

Рентгенография органов грудной клетки у больных стабильной стенокардией проводится при подозрении на заболевание бронхолёгочной системы, как причины симптомов, сходных с проявлениями ИБС или при атипичном варианте болей в груди для исключения другой патологии органов грудной клетки. Кроме того, она необходима при подозрении на наличие СН.

Как только клинически установлен диагноз ИБС, последующие решения по ведению пациента зависят от тяжести симптомов, риска возникновения последующих кардиальных событий и предпочтений пациента. Перед выбором методов инструментального исследования необходимо определить индивидуальную предтестовую вероятность ишемии, основанную на данных возраста, пола и клинической классификации болей в грудной клетке (типичная, атипичная, неангинальная) (табл. 1).

Перед любым тестированием должно быть оценено общее состояние здоровья, сопутствующая патология и качество жизни пациента. Если в ходе оценки решено, что реваскуляризация маловероятна, то дальнейшее исследование может быть сокращено до показанного выше клинического минимума с назначением соответствующей терапии, в которую может быть включена пробная антиангинальная терапия, даже если диагноз ИБС не полностью подтвержден.

 

Таблица 1.

Оценка клинически предтестовой вероятности ИБС (в %) у пациентов
с болью в грудной клетке при стабильном течении болевого синдрома. 

	типичная стенокардия		атипичная стенокардия		неангинозная боль
возраст	муж	жен	муж	жен	муж	жен
30-39	59	28	29	10	18	5
40-49	69	37	38	14	25	8
50-59	77	47	49	20	34	12
60-69	84	58	59	28	44	17
70-79	89	68	69	37	54	24
≥80	93	76	78	47	65	32

 

Очень низкая вероятность наличия клинической формы ИБС – предтестовая вероятность ишемии<15%. Необходимо воздействовать на факторы сердечно-сосудистого риска, выполнять любые неинвазивные нагрузочные пробы нет смысла, если отсутствуют рецидивирующие боли в грудной клетке в покое (в этом случае необходимо дополнительное исследование для диагностики возможной вазоспастической стенокардии).

Промежуточная предтестовая вероятность ишемии (15–85%) требует дальнейшее проведение дополнительных неинвазивных исследований.

При высокой предтестовой вероятности ишемии (>85%) диагноз ИБС должен быть поставлен клинически, так как дальнейшие исследования не улучшат его точности; однако дополнительные исследования могут быть показаны для стратификации риска событий, особенно если медикаментозная терапия является неэффективной. При тяжелой стенокардии с низкой толерантностью к физической нагрузке и пациентов с клиническими симптомов, свидетельствующими о высоком риске событий, целесообразно незамедлительное проведение коронароангиографии.

Дополнительные неинвазивные методы для функциональной оценки и с целью установления диагноза ИБС:

–                ультразвуковое исследование сонных артерий,

–                стресс-ЭКГ с физической нагрузкой, если выполнима; но лучше стресс-методы визуализации (стресс- ЭхоКГ, МРТ сердца, однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография).

Ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления атеросклеротической бляшки может быть проведено с целью подтверждения диагноза у пациентов с подозрением на стабильную ИБС без установленного ранее заболевания, связанного с атеросклерозом.

Нагрузочные ЭКГ пробы. Во время пробы с физической нагрузкой пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ-тест), при этом контролируется самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 минуты) измеряется АД. Проба с нагрузкой является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стабильную стенокардию, имеющих предтестовую вероятность ИБС 15–65%.

Проба с физической нагрузкой считается «положительной» при диагностике ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Боль не всегда чётко ассоциирована со снижением сегмента ST. Но проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС). Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.

Показания к проведению ЧПЭС:

·                невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам;

·                неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что при снижении кровотока и нарушении метаболизма кардиомиоцитов изменение сократимости миокарда предшествует развитию изменений на ЭКГ и клиническому болевому приступу стенокардии. При стресс-ЭхоКГ могут использоваться различные виды физической нагрузки (на тредмиле или велоэргометре), либо введение лекарственных средств.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с физической нагрузкой является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы и фармакологические пробы. Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

–                двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

–                однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов применяется для:

1) определения коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной оценки коронарного кальциноза;

2) неинвазивной коронарографии;

3) неинвазивной шунтографии (артериальные и венозные шунты);

4) оценки анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца;

5) компьютерной томографической ангиографии аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен.

Коронарная ангиография (КАГ) является основным методом диагностики состояния коронарного русла. КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. Используется визуальная оценка со следующей характеристикой:

–                нормальная коронарная артерия,

–                измененный контур артерии без определения степени стеноза,

–                сужение < 50%,

–                сужение на 51-75%,

–                сужение на 76-95%,

–                сужение на 95-99% (субтотальное),

–                сужение 100% (окклюзия).

Существенным считается сужение артерии свыше 50%. Гемодинамически незначимым - сужение просвета сосуда до 50%.

КАГ позволяет определить:

–                тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий;

–                наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;

–                признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т.д.);

–                спазм коронарной артерии;

–                миокардиальный мостик;

–                степень коллатерального кровотока;

–                аномальную анатомию коронарных артерий.

КАГ условно различается по срокам выполнения на экстренную (в течение 6 часов), неотложную (в течение 6-12 часов) и плановую.

Инструментальная диагностика вазоспастической стенокардии.

На ЭКГ во время вазоспазма появляется классическая картина подъема сегмента ST. Считается, что так как приступы вазоспазма склонны быстро разрешаться самостоятельно, документальное подтверждение вазоспазма с помощью ЭКГ в 12 отведениях получить почти невозможно. Лучше использовать повторное 24-48 часовое мониторирование ЭКГ для регистрации изменений сегмента ST, связанных с приступами стенокардии. Подтверждение подъема сегмента ST по время приступа стенокардии и нормальные результаты КАГ делают диагноз вариантной стенокардии высоко вероятным.

Спонтанный спазм при КАГ у пациентов с симптомами вазоспастической стенокардии возникает крайне редко, в связи с этим, обычно для его индуцирования и выявления типа коронарного вазоспазма проводят провокационные пробы (инъекции ацетилхолина в коронарную артерию). Спазм «определяют» как уменьшение диаметра просвета от 75% до 99%, по сравнению с диаметром после инъекции нитроглицерина. «Физиологический» констрикторный ответ на провокацию – уменьшение просвета <30% в неспазмированных коронарных сегментах. Ангиографически обычно отмечается локальный окклюзирующий спазм, и дополнительно выраженный в дистальных отделах артерий субтотальный вазоспазм, который обычно сопровождается депрессией сегмента ST (это дополнительный спазм мелких артерий).

Инструментальная диагностика микрососудистой стенокардии.

Микрососудистую стенокардию диагностируют у пациентов с достаточно типичной болью в грудной клетке после исключения других причин, при ишемии миокарда по ЭКГ и/или нагрузочной пробе и отсутствии стойкой или динамической обструкции в эпикардиальных коронарных артериях при КАГ. При внутрикоронарной инъекции ацетилхолина у значительной части пациентов с микрососудистой стенокардией может быть спровоцирован диффузный спазм, резко выраженный в дистальных отделах эпикардиальных коронарных артерий, распространяющийся на мелкие сосуды.

У пациентов с микроваскулярной стенокардией чувствительным методом диагностики ишемии миокарда является применение фармакологических тестов или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог таллия-201), позволяющего визуализировать дефекты перфузии миокарда как результат нарушенного коронарного резерва в ответ на повышенные метаболические потребности миокарда.

Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в подтверждении диагноза и у пациентов пожилого и старческого возраста. Однако из-за невозможности выполнить в полном объёме нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) чаще необходимо использовать такие методики как стресс-эхокардиография, радионуклидные исследования, мониторирование ЭКГ. Что касается целесообразности дополнительных инвазивных методов диагностики для подтверждения коронарной патологии, то она определяется не паспортным возрастом, а индивидуальным состоянием, ожидаемой продолжительностью активной жизни, выгодами и рисками, связанными с вмешательством. Тем не менее, необходимо учитывать большую вероятность побочных эффектов, непереносимости и передозировки лекарственных средств у возрастных пациентов, а также больший риск перипроцедуальных осложнений, включая кровотечение в месте оперативного доступа или вызванную контрастом нефропатию.

Основные положения/дополнения по инструментальной диагностике в рамках рекомендаций Европейского общества кардиологов (2019).

Неинвазивный метод визуализации для подтверждения ишемии или МСКТ-коронарография рекомендуются в качестве начального обследования для диагностики ИБС у пациентов с симптомами стенокардии, когда нельзя исключить ИБС, основываясь только на клинической оценке.

Выбор исходного неинвазивного диагностического теста должен основываться на клинической вероятности ИБС и характеристиках пациента, которые влияют на проведение теста, локальный опыт применения и доступность методов.

Для подтверждения ишемии миокарда рекомендуется применять неинвазивные методы визуализации, если по данным МСКТ-коронарографии имеются неопределенные данные или результаты исследования не подтверждает ИБС.

КАГ рекомендуется в качестве альтернативного метода диагностики ИБС у пациентов с высокой клинической вероятностью и тяжелыми симптомами, рефрактерными к медикаментозной терапии, или при наличии симптомов стенокардии напряжения высокого функционального класса, что указывает на высокий риск ССС. Инвазивная функциональная оценка кровотока должна быть доступна и должна служить для оценки стенозов до реваскуляризации (если стеноз более 90%).

КАГ с доступностью инвазивной функциональной оценки должна быть рассмотрена для подтверждения диагноза ИБС у пациентов с неясными данными по результатам неинвазивного обследования.

МСКТ-коронарография может быть рассмотрена как альтернатива КАГ, если другой неинвазивный тест не дал однозначных результатов. МСКТ-коронарография не рекомендуется при распространенной кальцификации коронарных сосудов, аритмиях, значительном ожирении, невозможности задержки дыхания пациентом или любых других условиях, ухудшающих качество изображения.