Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в вебинаре на нашем сайте
Стратификация риска при артериальной гипертензии.
Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Поэтому для расчёта общего риска конкретного пациента используют специальные инструменты – шкалы, позволяющие учесть сложные взаимные влияния различных ФР, ПОМ, и сопутствующих заболеваний.
Для предварительной оценки риска развития неблагоприятных событий у пациентов с АГ новые 2018 г. рекомендации ESC/ESH предлагают применять определение суммарного кардиоваскулярного риска по системе Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) (рис. 1). Результаты калькуляции сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE могут так же быть использованы при выборе тактики ведения пациентов с неосложнённой АГ. При этом необходимо учитывать, что расчёт по шкале SCORE позволяет оценить только риск смерти пациента в ближайшие десять лет от заболеваний, связанных с атеросклерозом. Риск общих случаев сердечно-сосудистых заболеваний (смертельных и не смертельных) оказывается при этом в 3 раза выше, чем частота смертельных сердечно-сосудистых событий у мужчин и в 4 раза выше у женщин. Ограничением для широкого применения данной шкалы в гериатрии служит возможность определения по ней риска только у лиц в возрасте не старше 65 лет.
С целью более корректного анализа статуса пациента при стратификации риска АГ к шкале SCORE предложены специальные модификаторы кардиоваскулярного риска. К ним относятся:
-
социальная депривация;
-
ожирение (измеренное по индексу массы тела (ИМТ)) и центральное ожирение (измеренное по окружности талии);
-
низкая физическая активность;
-
психосоциальный стресс;
-
семейная история преждевременного ССЗ (<55 лет у мужчин и <60 лет у женщин);
-
аутоиммунные и другие воспалительные заболевания;
-
значимые психические расстройства;
-
лечение инфекции, вызанной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
-
фибрилляция предсердий (ФП);
-
гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ);
-
хроническая болезнь почек;
-
синдром обструктивного апноэ во сне.
Рисунок 1. Система оценки риска SCORE.
Если у лиц с АГ уже имеются определённые ранее ССЗ или значимый клинически бессимптомный атеросклероз по данным визуализации, сахарный диабет 1 или 2 типа, очень высокие уровни отдельных факторов риска (включая гипертонию 3 степени); ХБП стадии 3–5, то шкала не применяется, а пациент автоматически относится к категории очень высокого или высокого кардиоваскулярного риска системы SCORE (табл. 4).
Таблица 4.
Категории 10-летнего кардиоваскулярного риска
|
Очень высокий риск
|
Лица с наличием любого из следующего: |
|
Установленный диагноз ССЗ (по клиническим данным или несомненным данным визуализации): – Клинические признаки ССЗ: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром (ОКС), коронарная реваскуляризация или реваскуляризация артерии любой другой локализации, инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), аневризма аорты, заболевания периферических артерий – Однозначно установленное ССЗ по результатам визуализации: значимая бляшка (стеноз ≥50%) при ангиографии или ультразвуковом исследовании; не включает увеличение толщины комплекса интима-медиа – Сахарный диабет с поражением органов-мишеней: например, протеинурия или сочетание с основными факторами риска, такими как АГ 3 степени или гиперхолестеринемия – Тяжелая ХБП (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2) – 10-летний риск по шкале SCORE ≥10% |
|
|
Высокий риск
|
Лица с наличием любого из следующего: – Существенно выраженный один фактор риска, особенно повышение уровня холестерина >8 ммоль/л, например, при семейной гиперхолестеринемии, или АГ 3 степени (АД ≥180/110 мм рт.ст.) – Большинство пациентов с сахарным диабетом, не относящихся к категории очень высокого риска (за исключением некоторых молодых больных диабетом 1 типа при отсутствии основных факторов риска, которые могут быть отнесены к категории умеренного риска) |
|
ГЛЖ, обусловленная АГ |
|
|
Умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 |
|
|
10-летний риск по шкале SCORE 5-10% |
|
|
Умеренный риск
|
Лица с: – 10-летним риском по шкале SCORE ≥1%, но <5% – АГ 2 степени – Большинство пациентов среднего возраста относятся к этой категории |
|
Низкий риск |
Лица с 10-летним риском по шкале SCORE <1% |
Более тщательная оценка пациента должна дополняться определением ПОМ, которое обусловливает более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний даже при отсутствии симптомов. Таким образом прогнозирование общего риска после обследования и у больных с сопутствующей патологией должно проводиться с учётом трёх групп критериев: степень повышения АД; наличие или отсутствие факторов риска, характерных именно для АГ; поражение органов мишеней, опосредованное АГ; диагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболевания (табл. 5).
Таблица 5.
Критерии стратификации риска
|
Факторы риска (демографические характеристики или лабораторные показатели) |
Бессимптомное поражение органов-мишеней, опосредованное АГ |
|
– пол – возраст – статус курения (текущий или в прошлом) – общий холестерин (ОХ) или холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – мочевая кислота – сахарный диабет – избыточный вес или ожирение
– семейный анамнез преждевременных ССЗ – семейная или родительская история ранней гипертонии (у родственников моложе 45 лет) – раннее наступление менопаузы – сидячий образ жизни – психосоциальные и социально-экономические факторы – частота сердечных сокращений (> 80 ударов / мин в покое) |
Артериальная жесткость: пульсовое давление ≥60 мм рт.ст. (у пожилых пациентов); каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны >10 м/с. |
|
Признаки ГЛЖ на электрокардиограмме (ЭКГ): индекс Соколова-Лайона >35 мм или амплитуда зубца R в отведении AVL ≥11 мм; Корнельское произведение >2440 мм×мс или Корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин). |
|
|
Эхокардиографические признаки ГЛЖ: индекс массы ЛЖ для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ площадь поверхности тела г/м2 > 115 (мужчины) и > 95 (женщины). |
|
|
Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч) или повышение отношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи). |
|
|
Умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) >30-59 мл/мин/1,73 м2 или тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2. |
|
|
Лодыжечно-плечевой индекс <0,9. |
|
|
Выраженная ретинопатия (геморрагическая или экссудативная), отек зрительного нерва. |
|
|
Диагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболевания |
|
|
Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака. |
|
|
Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда |
|
|
Наличие атероматозной бляшки по данным визуализации |
|
|
Сердечная недостаточность, включая хроническую сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса |
|
|
Заболевания периферических артерий |
|
|
Фибрилляция предсердий |
|
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и диагностированных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний больные АГ также могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого. Кроме этого, впервые в европейских рекомендациях ESC/ESH 2018 г. при стратификации риска используется хорошо знакомое российским врачам понятие о стадийности течения ГБ, по смыслу совпадающее с отечественным термином. Пример учёта сложных взаимовлияний различных групп критериев стратификации риска и их соотношение с прогрессированием стадии ГБ приведён в таблице 6.
К сожалению, он представляет расчёт кардиоваскулярного риска только для мужчины среднего возраста. Соответственно рассчитанный по ней сердечно-сосудистый риск не обязательно будет соответствовать фактическому риску в других возрастных группах и у женщин.
Таблица 6
Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия ФР, ПОМ и диагностированных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний
в соответствии с рекомендациями ESC / ESH (2018 г.)
|
Стадия гипертонической болезни |
Другие ФР, ПОМ и заболевания |
АД (мм рт. cт.) |
|||
|
Высокое нормальное САД 130 – 139, ДАД 85 - 89 |
АГ 1 степени САД 140 – 159, ДАД 90 - 99 |
АГ 2 степени САД 160 – 179, ДАД 100 - 109 |
АГ 3 степени САД ≥ 180, ДАД≥110 |
||
|
Стадия 1 (неосложненная) |
Нет других ФР |
низкий риск |
низкий риск |
средний риск |
высокий риск |
|
1-2 ФР |
низкий риск |
средний риск |
от среднего до высокого риска |
высокий риск |
|
|
≥ 3 ФР |
от низкого до среднего риска |
от среднего до высокого риска |
высокий риск |
высокий риск |
|
|
Стадия 2 (бессимптомная) |
ПОМ, ХБП 3 ст. или СД без органных поражений |
от среднего до высокого риска |
высокий риск |
высокий риск |
от высокого до очень высокого риска |
|
Стадия 3 (осложненная) |
Диагности-рованное ССЗ, ХБП ≥4 ст. или СД с органными поражениями |
очень высокий риск |
очень высокий риск |
очень высокий риск |
очень высокий риск |
Новости
05.03.2024 17:22:00
Что можно сделать для повышения безопасности антитромботической терапии у кардиологических пациентов
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в вебинаре на нашем сайте
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.