Антиагрегантная терапия

Пациент В, 64 года. Жалобы на дискомфорт в грудной клетке при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице проходящий в покое.

Из анамнеза. Не курит. СД нет. АГ нет. Планово лекарственных препаратов не принимает. Вышеописанные жалобы около 3-х месяцев.

Направлен на консультацию кардиолога.

При осмотре удовлетворительное состояние. ИМТ 23 кг/м². Отеков нет. В легких везикулярное  дыхание, хрипов нет. Тоны сердца средней звучности, ритмичные, шумов нет, ЧСС 78 в 1 мин. АД 140/85 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

При обследовании:

ЭКГ синусовый ритм. Норма.

ЭХО КГ ФВ 64%. Норма.

Анализы крови без существенный отклонений от нормы. Холестерин 6,4 ммоль/л. ЛПНП 4,4 ммоль/л, ЛПВП 1,1 ммоль/л.

Тредмил тест:  при ЧСС 120 в 1 мин появление дискомфорта в грудной клетке и депрессии сегмента ST > 2 мм в отведения V3-V6, нагрузочная проба положительная.

Поставлен диагноз ИБС: стенокардии 1 фн кл.  Пациенту с ишемией миокарда и планируемой КАГ необходимо лечение антиагрегантами и большими дозами статинов, поддержание АД на уровне не выше 130/80 мм рт ст.  Рекомендовано резкое ограничение поваренной соли и животных жиров, контроль АД и пульса утром и вечером. Назначены: аспирин 100 мг, розувастатин 20 мг. При повышении АД выше 130/80 мм рт ст начать прием вальсартана в дозе 80 мг 1 раз в сутки.

Направлен в сосудистый центр для проведения КАГ.

В сосудистом центре выполнена КАГ на которой выявлен стеноз ПМЖВ 90%. Других значимых стенозов не выявлено. Проведена ЧКВ, ангиопластика со стентированием ПМЖВ. Рекомендовано: аспирин 100 мг, клопидогрел 75 мг 1 год после ангиопластики, розувастатин 20 мг (целевой уровень ЛПНП < 1,5 ммоль/л), вальсартан 80 мг, пантопразол 20 мг на все время приема клопидогреля.

На амбулаторном осмотре кардиолога после выписки из стационара жалобы на появление кожного зуда на конечностях и грудной клетке. Первые проявления пациент отметил после начала приема аспирина. С учетом ранних сроков (10 дней) после ангиопластики решено заменить аспирин 100 мг на 75 мг другого производителя, назначены антигистаминные препараты.

При повторном осмотре через 2 недели сохраняется кожный зуд, появились участки гиперемии на конечностях и шее.

 

Принципы антиагрегантной терапии у пациентов с ОКС, ЧКВ и АКШ  подробно изложены в Европейских рекомендации 2017г по проведению двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ). В кратком варианте удобном для рабочего применения они представлены в таблицах 1- 7.

 

Таблица 1. Основные принципы проведения антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКС, ЧКВ и АКШ.

 

Таблица 2. Антитромбоцитарная терапия после плановой ЧКВ и/или АКШ

 

Таблица 3. Антиромбоцитарная терапия после ЧКВ и/или АКШ у пациентов с ОКС.

 

Таблица 4. Антиромбоцитарная терапия у пациентов с ОКС и неинвазивной (медикаментозной) тактикой лечения.

 

Таблица 5. Антиромбоцитарная терапия у пациентов с ОКС принимающих антикоагулянты.

 

Таблица 6. Алгоритм смены антиагрегантов.

 

Таблица 7. Плановое хирургическое вмешательство у пациентов на двойной антитромбоцитарной терапии.

 

В Европейские рекомендации по применению двойной антиромбоцитарной терапии 2017 г предложена новая шкала PRECISE-DAPT/DAPT для оценки риска кровотечения и определения длительности ДАТТ. Высокий риск кровотечения определяется при наличии ≥25 баллов  по шкале PRECISE-DAPT (таб. 7). Ранее данной шкалы в рекомендациях не было.

    

Таблица 7. Шкала риска для принятия решения  о длительности двойной антитромбоцитарной терапии

 

Для оценки по шкале PRECISE-DAPT необходимо использовать  номограмму, отметить значения каждого из пяти клинических показателей и провести вертикальную линию до оси “количество баллов по шкале” чтобы определить количество баллов, соответствующее каждому клиническому показателю. Затем просуммируйте баллы, соответствующие каждому клиническому показателю для определения общего количества баллов. Необходимо отметить, что продолжение ДАТТ более 12 месяцев не имеет достаточной доказательной базы и может рассматриваться у отдельных пациентов с очень высоким риском ишемических и низким риском геморрагических осложнений.

 

Критериями высокого риска ишемических событий являются:

1.    Тромбоз стента в анамнезе на фоне адекватной антиагрегантной терапии.

2.    Многососудистое поражение коронарных артерий.

3.    Имплантации 3-х стентов и более.

4.    Бифуркационное стентирование с применение 2-х стентов.

5.    Длина стена более 60 мм.

6.    ЧКВ при хронической окклюзии артерии.

7.    Клиренс креатинина менее 60 мл/мин.

 

Ряд недавних исследований  GLOBAL LEADERS,  GLASSY, TWILIGHT, TICO показал, что сокращение продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии  тикагрелором и аспирином до 1-3 месяцев с последующей монотерапией  тикагрелором не уступает по эффективности и может быть более безопасным за счет снижения риска геморрагических осложнений. Доказательная база включает пациентов с высоким риском и многососудистым поражением коронарных артерий у которых продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии составляла 3 месяца. Полученные данные еще не вошли в действующие рекомендации.

 

С учетом невозможности дальнейшего приема аспирина, пациенту рекомендован врачебным консилиумом дальнейший прием антигистаминных препаратов до исчезновения кожного зуда, аспирин отменить через неделю (месяц после стентирования). Клопидогрель заменить на тикагрелор в дозе 90 мг 2 раза. Первый прием тикагрелора в нагрузочной дозе 180 мг.

 

В анализах крови уровень холестерина-ЛПНП 1,9 ммоль/л. С учетом недостижения целевого уровня ЛПНП увеличена доза розувастатина до 40 мг. АД на уровне 110/70 мм рт ст, прием вальсартана рекомендовано продолжить. При очередном осмотре жалоб нет. ЧСС 74 в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. ЛПНП 1,4 ммоль/л, контрольный тредмил-тест – отрицательный.

 

Заключение

ДАТТ показана всем пациентам с ОКС и ЧКВ. Длительность терапии определяется соотношением риска ишемических и геморрагических осложнений. Стандартная ДАТТ проводится в течении 12 месяцев. Исключением является плановая ЧКВ после которой, по последним европейским рекомендациям, требуется ДАТТ в течении 6 месяцев.

При плановом АКШ достаточна монотерапия аспирином.  Если АКШ выполняется у пациентов после ОКС или ЧКВ длительность ДАТТ определяется ОКС и ЧКВ и обычно составляет 12 месяцев после этих событий. У пациентов с ОКС тикагрелор и прасугрель предпочтительнее клопидогреля. У пациентов со стабильной ИБС и ЧКВ препаратом выбора является клопидогрел. У пациентов с ОКС или ЧКВ принимающих антикоагулянты (варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан) назначается  тройная терапия (антикоагулянт + аспирин + клопидогрел) на 1 месяц, затем до 1 года проводится двойная терапия (антикоагулянт + клопидогрел). При высоком риске ишемических осложнений длительность тройной терапии увеличивается до 6 месяцев. У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений возможно проведение только двойной терапии (антикоагулянт + клопидогрель) в течении 12 месяцев. Клопидогел предпочтительнее аспирина в комбинации с антикоагулянтом. Тикагрелор, прасугрел не рекомендуются в комбинации с антикоагулянтом и после ТЛТ. При проведении ДАТТ или комбинации антиагреганта и антикоагулянта для защиты слизистой желудка параллельно назначаются ингибиторы протонной помпы.

Литература.

1. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal.2018; 39 (3):213–260.
2. Franzone A, McFadden E, Leonardi S, et al. Ticagrelor Alone Versus Dual Antiplatelet Therapy From 1 Month After Drug-Eluting Coronary Stenting. J Am Coll Cardiol 2019;74:2223-2234.
3. Kim C, Hong S, Shin D, at al. Randomized evaluation of ticagrelor monotherapy after 3-month dual-antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome treated with new-generation sirolimus-eluting stents: TICO trial rationale and design.Am Heart J. 2019;212:45-52.
4. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor With or Without Aspirin in High-Risk Patients After PCI. N Engl J Med 2019;381:2032-2042.
5. Vranckx P,  Valgimigli M, Jüni P, at al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;392(10151):940-949.